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 上海申康医院发展中心副主任
 复旦大学医院管理研究所所长
 
 

 
 
 
 

坚持公益性的公立医院究竟如何运营?

——复旦大学医院管理研究所所长 高解春

 

编者按:20131月,终于有机会跟复旦大学医院管理研究所所长高解春面对面做一场访谈。其实此前在很多卫生领域的高峰论坛上听过高所长的发言,作为一个有着官员背景的学者,他不打官腔,说话接地气,而且思路清晰、敢于直言。

 

这次走进高所长的办公室,不仅见识了他对医改的深入理解,也领略了他的个人风格——自信、幽默、神采飞扬。落在键盘上的文字很难尽现高所长传神的表达,但求观点与智慧呈现于读者。

 

 

医疗保障

 

医改现在最成功的是医保 但覆盖的厚度还不够

 

搜狐健康:通过相关报道我们看到您在考察国外医疗机构之后的一些思考。对于中国的医疗体制改革来说,借鉴和探索是非常重要的。目前,您认为中国整体的医疗体制需要怎样的变革?世界各国的医疗体制有哪些可以借鉴的内容?

 

高解春:医改实际上由几方面组成,一个是老百姓的劳动保障机制,也就是医保,相对来说这是中国医改最成功的地方——覆盖率最高,变化也最大。当然我们也有问题,覆盖的厚度还不够,保障水平不够。

 

医疗体系

 

墨西哥不比中国更富 但却能做到全民免费医疗

 

高解春:再看医疗体系构造。墨西哥的经济情况不比中国好,但他们确实做到了免费医疗,他们的医疗体系构建注重基本医疗的覆盖和政府的承担。中国比较大,全国各地经济水平、医疗资源不均衡,各地财政分灶吃饭,办各地的医院,由于财力的不一样,各地医院的标准、医院的水平、医院的能力都会不一样。

 

墨西哥由办医主体根据医保覆盖面进行免费医疗。公费医疗由财政部出钱,所有的公务员包括医生、教师全覆盖,参保费用个人只要承担1/3,政府承担2/3。这些人到财政部管理的医院接受服务,基本医疗服务是免费的。当然,总的来说,公费医疗是比较落后的,中国已经取消了。

 

墨西哥另有一批人是买社会保险的,参保费用是雇主承担1/3,个人承担1/3,政府承担1/3,参保后可以到医保局办的医院享受免费的基本医疗。

 

实际上就是你入了什么“保”,就到那个“保”办的医院去享受医疗服务。我们国家长期以来管不好医疗保障,问题在哪里?搞不清办医主体是谁。办医主体也就是出资人,墨西哥医疗体系中出资人的概念很强,财政出钱财政办医院,医保出钱医保办医院。

 

还有一批人,买不起社会保险也不是公务员,这批人怎么办?在墨西哥,这些人入医保只要出很少的一部分钱,政府多出一点,但是保险额度少一点,基本医疗服务目录的内容少一点,但是重大疾病是免费医疗。这个由谁办?政府委托卫生部办,等于卫生部办的是平民医院、救助医院。

 

整个墨西哥的医保可以分成四个层次。最最底层的人自己一分钱不付可以享受救助医院的免费医疗;第二个部分医保的人,可以在医保局办的医保医院进行免费医疗;公费医疗的人可以在财政办的公费医院里进行免费医疗;最高的一档是买商业保险的人,可以在私立医院享受免费医疗。全国实现真正意义的免费医疗。这种免费是什么概念?看病时自己不要掏一分钱,因为当初入保的时候掏钱了。

 

中国需建立基本、非基本、特需三级医疗体系

 

高解春:对中国的启示是什么?是我们怎样建立一个基本医疗服务体系,这个很重要。我们一再讲基本医疗,那么基本医疗服务由谁承担?我理想中的医疗体系,首先应该加强由政府托底的基层医院,包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室,这个现在已经在做了。每个人只要是正常进入新农合或者基本的社会保险,都能平等地接受基本医疗服务。我不主张完全免费,因为免费一定会浪费,但是又不能让个人的支付比例太高,最基本的医疗服务特别是在一级医院的部分,个人支付比例最好占5%—10%左右。

 

到了二级医院就是县医院,是二级医院的核心。基本医疗服务的问题在这个层级都能解决,我个人认为自付比例应该占30%以内,它的水平比一级医院高,是一级医院的坚强后盾。

 

下面说说三级医院。在中国三级医院有另外一个概念,它可以完成基本医疗服务,但重点是解决疑难杂症。在三级医院中有相当一部分是看疑难杂症的,而解决疑难杂症的技术价格昂贵,目前我们国家的医保根本没有承受能力,所以它承受的是非基本医疗服务。

 

千万不要把非基本医疗服务等同为特需医疗服务,这是两个概念。我把我们的医疗分成三个层次——基本医疗服务、非基本医疗服务、特需医疗服务。特需医疗服务是我个人要求享受更好的医疗服务,比如希望装个义牙、做个美容,一人一间的病房,这是个性化的需求。这一类的个性需求在哪个国家也不可能进入医保,一定是自己支付的。当然,国外这部分费用是由商业保险支付。我们把这个归入特需医疗服务。

 

我讲的非基本医疗服务是全体都需要的,但是目前的财政或者医保无力支付,这些非基本医疗服务某种意义上是未来的基本医疗服务,会随着社会的发展慢慢变成基本医疗服务。比如发达国家的基本医疗服务在我国目前还是非基本医疗服务。

 

中国目前在加强一级、二级医疗体系的时候同时要以三级医疗体系做支撑,我认为这样一个体系应该尽早完成。但是一级医院能不能做到全部覆盖基本医疗服务的要求,这一点在人财物方面还有很大的欠缺。在经济发达地区,基本医疗全覆盖已经完成,但是在某些经济欠发达地区,还不能做到完全覆盖,东西部发展不均衡,这是客观存在的现实。

 

当然更感迫切的是人才问题。我们不能寄希望于昨天还是村医的人今天就成为一个很好的全科医生,全科医生要经过规范化的培训,从做实习医生、住院医生再到合格的全科医生,他可以最后到村里去服务,但培训应该是全国规范化的培训,不能让一个当地来的人短期训练就成为一个全科医生,然后放在村卫生室,这是不可以的,当然达到这个目的还要很长一段时间。

 

搜狐健康:基本医疗服务、非基本医疗服务、特需医疗服务,目前在中国这三种服务中最应该加强的是什么?

 

高解春:最需要做强的是基本医疗服务,最应该规范的是非基本医疗服务,最需要建立和建设的是特需医疗服务。

 

搜狐健康:非基本医疗服务存在什么问题?

 

高解春:非基本医疗服务没有它的地位。

 

搜狐健康:要不要加强?

 

高解春:明确目标就可以。非基本医疗服务在全世界都是交给公立医院做,但又给公立医院很多限制。心脏移植不能全上海的医院都做,上海只要有两家医院做心脏移植就够了,这两家医院有最好的移植医生、给很多钱资助他们把心脏移植做好,其它医院不准做心脏移植。当明天移植变成基本医疗服务的时候再放开所有的医院都能做。一共就这点儿病人,为什么大家都做呢?如果做得太多,一定浪费国家很多资源,但是不做就没有未来,所以一定要处理好,在限制下做好扶持。

 

医疗不一定非要政府办 但现在政府监管能力不强不敢放开

 

搜狐健康:基本医疗、非基本医疗由政府举办,特需医疗由社会资本去办?

 

高解春:在全世界,越是低层的越不是国家举办的,中国走了另外一条路,为了保证公益性,所以搞政府托底,实际政府完全可以通过购买服务去获得。比如这个村没有卫生室,如果有一个社会人士捐赠了一个卫生室在村里面,他愿意承担这样的服务,他愿意给村医发工资,他仍然享受新农合医保,按照新农合管理,那有什么不行的呢?

 

现在我们是管理能力太差,不敢让社会资金进来。我是最主张多元化管理的,只不过要慢慢来,要政府自己有能力,要社会有积极性,现在两方面问题都存在。政府总感觉对非公立医院的监管能力不强,所以一定要自己办才放心,我看某种意义上公立医院不比人家更公益。

 

当然政府加强监管是一方面,现在我们是监管不力又要自己建,自己建资金又不足。国外是用很好的监管再加上一定的政策吸引社会资金建医院。

 

补偿机制

 

药品零加成战略正确 但有些矫枉过正

 

搜狐健康:现在公立医院改革正在推行的“取消以药养医”模式,是否是目前最合适的方式?

 

高解春:说完了医保问题、医疗服务体系问题,接下来再讲公立医院的补偿。全世界的公立医院都要问钱从哪里来,钱用来干什么事。用来干什么事你们想想就知道了,公立医院最大的消费是人,这么多的医生护士是要养的。以药养医不对,那用什么渠道养?第二个问题,医院的药也是要买的,不会有人送药给医院,同样情况的还有耗材。

 

医院有三性,我们老强调它有公益性,但其实它有收入和支出,所以还有服务性和经营性。这三性同时构成了公立医院,不能只强调医院的公益性,似乎医院不要经营,不用钱似的。

 

那么钱哪里来?几种模式。一种模式是以税养医,西方的高福利国家,每个人挣钱之后给国家交税,国家用收税的钱把医院养起来。第二种以费养医,用服务来收费,我国的医院大多数是以费养医。这种模式就是雇主出一点钱、个人出一点钱,成立医保基金,然后医保基金来购买服务。当然如果我们的医保不能支付的那部分,就是由个人承担。

 

过去中国的医院出了三个补偿渠道,第一,政府从税里面拿出来一部分给医院,这是政府拨款;第二,医保购买服务,给了一部分钱;第三服务收费,老百姓自己拿了一部分钱。医保给的钱和和老百姓自己掏的钱实际都是服务收费,除了这两个服务收费之外,中国多了一个收费,就是药品15%的加成。

 

药品为什么有15%的加成?先要看历史,1956年由国务院总理周恩来发布国务院令,以药品的15%作为医院的资金来源,为什么会有这样的情况?那个时候政府没有能力撑起医院所有的费用,老百姓的支付能力也很低。怎么办?那时候药品的加成率在70%—80%,到医院来主要是吃药,检查很少,医生的服务价值也没有体现,就把药品的15%给了医院。

 

但为什么医院当时有了15%的加成却没有趋利行为?因为那时候医院的运行机制是全收全支,医院收了多少钱全交给财政,收入的钱和医院没关系,和医生也没关系,医生开多少药都和个人没关系。我是那个年代就做医生的,1975年做医生时干好了赚36元,干不好也是36元,干好干坏一个样,所以医生不会拼命开药,因为药品15%的加成是被政府拿去的,医院要用什么钱给政府打报告,政府给多少钱,和医院收入多少也没关系,收入和支出不挂钩,等于是政府统收统支。

 

当时的医院很压抑,医学发展很迟缓,医生没有积极性。总有人说毛泽东时代什么都好,让你回到毛泽东时代你肯定不愿意。回到那个时代,你能穿这么好看的衣服吗?你能吃这么好的饭菜吗?我是从毛泽东时代过来的,不可能的事情。那个时候有一个制度的问题,医院发展很落后,医学发展很落后,老百姓说是看病不要钱,但吃的都是黄连素、四环素,以至于那一代的女性至今都“笑不露齿”,那是医学水平发展滞后的经典表现。那个年代,我们到国外访问的时候人家笑话中国,说你们现在用的药我们二三十年前就不用了。

 

80年代后期90年代初,政府感觉到我们已经没有能力养医院了,在当时潮流的影响下,政府把医院推向了市场,是政府的政策和当时的主导理论决定了医院的走向。在中国,谈医改时总说医生的不是、医院的不是,而全世界遇到这种情况的时候一定是说政府的不是,政府的行为决定了你的行为。

 

当时政府就给了一点儿钱,不够的让你到市场上靠增加服务、增加效率去赚。好处是效率增加了,服务也好了,但是带来另一个问题,医院带有明显的趋利性。举一个最简单的例子,如果说一个饭店的老板可以把买进来的菜加价15%卖给顾客,你说这个老板会卖什么?他一定不炒土豆丝,因为土豆丝八块钱,加价15%也没多少钱,他一定炒海参,还告诉你海参营养好味道也好。为什么要这样?因为这些贵的东西附加值高。

 

药品加成变成了大家认为的催生大处方的万恶之源。从某种意义上说完全取消加成是在矫枉过正,有点偏执,但取消加成起码可以使医院没有动机去开更贵的药,因为开便宜的药也拿这点钱,开贵的药也拿这点钱,医院一分钱都没有。某种意义上说,一分钱都没有也不符合经济规律,但是在矫枉过正的时候我认为这么做是对的,简单说就是把三种补偿机制变成两种补偿机制。

 

三种补偿机制是指过去的政府拨款、医药加成、服务收费,我们现在的两种补偿机制是政府拨款加上服务收费,就是医院的总收入,药品零加成变成中国医药分开和补偿机制改革的重大举措,战略上这是对的。

 

医生服务费必须得到正常提升 但需全国统一推开

 

高解春:接下来要问,那取消的15%的钱到哪里去获得补偿?医院是靠这15%的补偿过日子的,没有了之后怎么活?这时候就要讲到中国补偿机制的另外一个很大的问题——价格扭曲。我们国家和全世界最大的区别是劳务价格没有得到体现,挂个号两块钱,任何一个院长和任何一个老百姓都知道用两块钱养这个医生、护士是养不活的,靠两块钱养不活的时候,他用什么方法获得劳动报酬?药现在不行了,明天怎么办?要么做更多的检查?要么做更多的治疗?那都是另外一种扭曲。正确的可改变的就是劳务价格要得到正常的提升。

 

北京的方法是这个模式,取消以药养医实行零加成的时候,把长期扭曲的劳务价格提上来。但是现在的缺点是,没有整体上推开,单个医院做这样的事情是很危险的。你的劳务费贵、药品价格便宜,所以很多老百姓看病不到你这里看,但是配药到你这里来。所以我呼吁全国的卫生决策者想清楚之后,应该统一让劳务价格达到一个可承受的水平。

 

劳务价格提上去之后,老百姓会问这个价格是我承担吗?北京、上海、深圳的政策在这一点上做得很好,提升的这部分钱应该由医保支付。过去医保支付一直有一个不成文的规矩,就是劳务的部分让病人支付,药品的部分医保支付,这是不对的。为什么药品加成15%的时候医保愿意付,这15%变成劳务费之后就不能支付了呢?

 

上海准备要做的和北京已经试点的方法的都是劳务增加的部分由医保承担,对老百姓来说可以得到什么样的愿景——以药养医取消了,医生没有开药的积极性了,但是医生的劳务得到了补偿;政府出的医保总费用是恒定的,因为15%的药品加成变成了医生的劳务费,支付的钱基本是平衡的,甚至还略有降低。为什么略有降低?因为病人不需要用的药都不开了,医院本来想拿15元钱需要开100元钱的药,现在通过劳务收费15元已经拿到了,根本不用去开100块钱的药。对老百姓来说,以前要付15%的药费,现在是付了15元的诊疗费。

 

不增加病人的负担,减少医院的趋利行为,政府的总费用恒定,如果这件事情做好将是“三赢”,实际上这是国际上公开使用的办法。我到香港去看病,医生不给我验血不给我拍片,他认为都不需要,但是诊疗费两百块钱一分不能少,药费只有一百。当看病费用中60%50%都用来支付劳务价值的时候,医生拿到了应该有的补偿,医院拿到了应该有的补偿,根本没有任何利益和动机再去从药品上补偿。

 

搜狐健康:这个模式在中国为什么没有推开,它的阻力在什么地方?

 

高解春:第一,听证会说服老百姓涨价很难;第二,担心医院劳务价格拿到了,药品费用又不下来。

 

医保预付:一个病人就给这些钱 省下来的都是你的

 

高解春:补偿机制刚才讲的取消以药养医是一方面,价格补偿是一方面,还有一方面是医保预付。医保怎么可以后付呢?后付就是你干多少活儿给你多少钱,那为了拿到更多的钱,就是不需要干的活儿也拼命干了。所以全世界通用的都是医保预付。一个病人就给你这些钱,省下来的都是你的。医保预付一定要和另外一个政策挂钩,叫做结余留存。中国有一段时间做的很不好的一个办法叫做医保预付、结余归公,那谁还会给你结余?只有结余留存才能提高积极性。

 

工资总额核定:医院发工资不能无限制 否则还会小病大医

 

高解春:还有一个很重要的是工资总额核定,不能说拿了多少钱都可以发奖金,那不得了。那样医院就会希望所有的人都是病人,希望所有人生的都是大病不是小病,因为大病收大钱小病收小钱,万一来了小病的人怎么办?当成大病看!大处方大检查,变成小病大医。这个情况怎么办?医改方案写的很清楚——工资总额核定:你看这点病只能发这点钱,不能让医院无限制发钱,一定要有预算控制,公立医院嘛,如果可以无限制发钱,就意味着你可以无限制要钱。医院也好院长也好,如果收来再多的钱,他能发的就这一点儿,那么钱的多少对于你来说就没有区别。什么叫非营利什么叫公益性,公益性就是没有趋利的东西。当你家的钱已经多到它对你只是一个数字的时候,你会干什么事情?你就会干公益,谁没饭吃让他到你家吃。这是一环扣一环的:取消以药养医,改革价格扭曲,最后一定要工资总额核定。

 

目前有一点我们做得比较靠后,从今年开始我们才刚刚按照工作量给医院制定了可发放的钱,就是工资总额核定。现在全中国工资总额核定都没有很好地做,所以使不趋利变成一句很难落实的话。工作总额不核定的话,实际上他仍然决定了你的收入和节余,决定了可发放的钱。

 

取消的药品加成政府补 那是更差的以药养医

 

高解春:接下来还有两个问题要讲,一个问题是补偿机制改变,但改头不换面。有的地方出现了一个很不好的政策,就是药品取消的15%加成由政府来补,这是最不好的政策。为什么?本来是以药养医,现在仍然是以药养医,你开出去多少药,都按15%的加成给你钱,还是多开药多赚钱,只不过换了一个支付方,本来从老百姓那里拿钱还于心不忍下不了手,现在政府冤大头来付钱,那何乐而不为。哪里搞这个政策,哪里的结果就是政府掏钱掏到受不了,老百姓的药费一点没降下来。千万别干这样的事情,我是主张取消以药养医实现零加成,但一定是通过调整劳务价格得到补偿。

 

商业贿赂在中国普遍存在 治药品回扣学学新交通法

 

高解春:另外一个问题,医生的药品回扣。最近媒体报道了高州的一个药品回扣的案例,用来说明药品回扣导致医生开药的趋利行为,有人认为这是“高州模式”转回“计划模式”带来的问题,我想这完全是不应该联系起来的概念。

 

可以这么说,今天出了个高州贿赂,明天还会有低州贿赂,商业贿赂问题在中国应该说是一个普遍存在的问题,但也不是说每个医生都是这样的,我知道相当一部分医生不是这样的,这个钱拿得让人睡不着觉,起码我们国家的法律、纪检、宣传从来没有说这个是合法的。

 

搜狐健康:但是在钟焕清做高州医院院长的时候,很多报道和调研称当时的高州医院回扣问题是缓解了的。

 

高解春:我也做过院长,我不敢说钟院长时期这种事情就没有,但是我很反对中国的某一个院长公开对全国宣布我们医院就没有商业回扣,没有红包。其实社会的文化制度决定了很多东西。

 

我最近受到一个启发,就是这次新的交通法规一公布,我们每个人开车的习惯都改变了,闯红灯、醉驾,这是长期以来被人们认为无法改变的陋习,但是这个严格的法规让这个现象改变了。商业贿赂治理,不如就像这个新交通法一样,就规定从11号开始再出现医药贿赂就一定怎样处理。要有明确的时间节点,要有明确的处罚规则。

 

第二要科学执法,惩罚是要可行的,最不好的说辞就是:这种事情一定要杜绝,一定把他们抓住枪毙,可能吗?不可能的事情不做。这次新的交通法好在哪里?人家说的可行,抓不住是你幸运,抓住了就是6分,12分就要重新学习交规,重新考试申领驾照,没有说取消驾驶资格,否则所有的人都拼命逃。

 

我认为中国在整治醉驾和乱过马路这两件事上很成功,简单归于两句话:第一从我做起,第二从现在开始把这个陋习改变。我们的红包问题也好,商业回扣也好,应该用这样的方法去解决。

 

医生待遇低违规成本就低 损失足够大时人才会自律

 

高解春:你们千万不要认为商业贿赂问题在这个院长期间就没有,在那个院长期间就有。当然,一个好的院长、好的政策一定会让这种现象减少,尤其是当医生获得比较大的满足时。我一直在公开的场合讲,违规是要有代价的,当这个代价足够大的时候,人就会有自省。

 

我当院长的时候,一个小医生拿了商业回扣,我说要把他开除了,不让他做医生了,几年以后他穿着西装回来了,说:“高院长真感谢你,当初让我下定决心不干了,我现在是某药厂的商业代表,我拿的钱比你还多。”这说明什么问题?你去问美国的医生为什么不敢拿钱。并不是只有中国才有商业回扣,美国一定有商业回扣,而且数字比我们大的多,比如洛克菲勒飞机的行贿案。但是美国没有一个医生敢拿回扣,回扣为什么对他们没有那么大的诱惑力呢?美国所有的住院医生是统一的收入水平,平均年收入4万美金,做到主治医生是16万,16万美金意味着什么?到马路上到处找工作,只能找到4万的。一般的商业回扣一千美金,你拿一次一千美金,可能这一辈子再也不能做医生了,16万美金离你而去,谁会冒这样的风险?犯罪是要有成本的,才能让人有自律。

 

我们的一个医生收入多少?四万。把他开除了出去随便找一个工作,十万。那他就不会在乎,违规的成本太低。当然不一定是要高薪养廉,但高薪养廉是全世界用得比较多的方法。很多国家和地区的公务员为什么不违法?因为公务员退休之后可以拿到比普通人高很多的钱。香港的电影里经常出现的台词是:我59岁了,还有一年就可以享受人生了,一定要保住晚节。为什么大陆到59岁是官员犯罪的高峰,因为过了这个点再也没有机会贪了。我们国家是退休以后待遇太低,人家是退休以后待遇很高,所以他会越到后面越保晚节。反腐倡廉要从机制上讲,我们老讲靠医生的精神,现在医生不断被人杀,社会地位能有多高,说这些有多大意义?

 

我主张,如果一辈子做一个好医生,那么退休以后可以衣食无忧。但只要犯了错,现在当医生的位子没有了,后面的衣食无忧也一定没有了,要把这套体系建立起来。一定要建立一个全国联网的反腐倡廉的机制。以前的不再计较,就从现在开始,犯了红线的人第一次停止执业三个月,第二次犯红线停止执业一年,第三次犯红线就一辈子不能做医生。而且会很丢脸,现在是你也拿我也拿,大家都拿,都无所谓。

 

全国联网机制也很重要。医德医风信息全国联网,发生违规的问题之后,这个人在哪里的医院都不能用。现在是这边不用了,那边又作为人才引进去,那就完了。

 

我主张用这样的方法建立一个比较好的良性机制。现在医生的待遇也得到了一点体现,至于说老了以后衣食无忧这是国家的整体问题,公务员的养老也没有很完善,当然公务员养老相对好一点,退休以后比事业单位的收入已经高很多了,但是这个真的还不能反腐倡廉,差异太小了,国外的这个差异真的很大,某种意义上还是需要这样的一个机制。

 

高州模式不适合县医院推广 药品回扣事件并非“倒退”

 

搜狐健康:您为我们构思了一个治理医疗商业贿赂的有效途径,但媒体普遍认为这次事件是高州模式转变之后的倒退,您如何看?

 

高解春:高州模式有它的偶然性,我把高州模式作为钟院长个人魅力的表现,但高州模式未必是所有的县级医院都合适的普遍模式,对基本医疗服务的推广不一定合适。

 

我认为当时高州的情况,定位是一个区域卫生中心了,而不是基本医疗服务,他做的事情是县中心医院向三级医院变化的过程,这是我对高州医院的理解。这样的一个中心放在这样一个区域是不是合适呢?难道香港人都到高州去看病?还是香港人应该到广州去看病?如果高州那个地方的人不想把病人送出去全都到高州,他应该看哪些病?高州最得意的时候我对它进行了一定的质疑,现在高州落难的时候我倒是呼吁不要把这种现象单单认为是高州变化导致的现象。我对钟院长很敬仰,他是一个很有事业心的人,很敢闯的人,高州有它的特殊性,高州不是全国县人民医院的普遍模式,它走了一条特有的路,可以总结。反过来商业行贿的问题和高州模式没有必然的联系,我刚才讲得很清楚,这是一个普遍的社会问题,要引起警觉。可以这么说,换一个其它的模式,比如神户模式、子长模式、安徽模式等等,那边就没有商业行贿问题吗?别这么说,千万不要人云亦云,更不能落井下石,我认为做一个学者应该理性看待问题。

 

医院一定要经营但不是要赚钱 考核标准是服务不是收入

 

搜狐健康:您刚才的介绍中提到,医院肯定是要经营的,那么经营就得要赚钱。

 

高解春:我没说要赚钱,医院是非营利组织,医院是公益组织,但医院一定要正常的维护运转。公益性是不以盈利为目的,但不等于不算钱的,一定要有成本核算,为什么?一边永远说我们国家的卫生投入太少,另一边有限的资金又没有很好的充分发挥作用。所以坚持公益性一定要提高公立医院的运行效率,国家给你的钱怎么发挥更大的服务作用,这个就要讲运营,运营就是给我最少的钱我要发挥最大的作用,但是没钱是万万不能的。赢利和运营不一样,非营利就是不以赢利为目的,没有谁让医院院长上缴利润,站在这个角度来说,没有一个医院说自己是营利组织,但是他们的行为带有明显的营利性。怎样取消它的营利性、坚持公益性?我刚才讲了五条,政府把该花的钱花好,接下来要对医院有要求,为人民服务好了可以得到更多的奖励,为人民服务不好了就受到更多的惩罚,与医院收入多少没关系,这是我们最应该改变的绩效考核机制。

 

搜狐健康:您觉得现在的公立医院运营效率如何?

 

高解春:有一段时间效率好得多,但是公益性做得不够,目前正在往中间走,现在可以说赢利的程度或者说运营的情况比过去稍差一点,效率仍然维持着,但是公益性明显增强了。

 

过去是过于强调效率,当时效率提高的目的是获得更多的赢利,现在我们强调公益性,不以赢利为目的,应该设立其它的指标对医院进行激励。像申康对下面的医院连续七年进行院长绩效考核,从来没有考核过你收入了多少钱,但指标当中都有你怎么用最少的钱为最多的人服务,比如有每万元资产的服务量、每百位医护人员的服务量,门诊量、手术量还包括科研产出量,用这样的数字来对他们的效率进行要求,但是一定与收入脱钩。

 

我们前一段时间犯的最大的错误是效率只与收入挂钩,与收入挂钩的效率是很可怕的,但是不等于跟收入脱钩的时候就要取消效率,那更可怕,那会导致目前全世界医院都在面临的严重问题——只要是公立医院就要等待。等待是什么概念?患者开一个白内障手术要等十年,中国要是回到那个年代估计老百姓更不能接受,所以我们强调公益性的同时要维持效率,这个对我们说来很难。如果我们能把这个做好,将解决一个世界性的难题。

 

医院的基建设备应该政府出钱 药品零加成进出持平

 

搜狐健康:医院收入的钱都用来做什么了?

 

高解春:当初,医院最趋利的时候你问院长要钱干什么?答案是:基建、设备。上海现在有条件了,也做得比较好,政府增加投入,造房子、买设备是在规划的要求下由政府承担,医院趋利的动力就会明显减缓。

 

我讲三个数字,“十五”期间上海搞基建医院出70%,政府出30%,“十一五”期间政府出70%,医院出30%,“十二五”我们搞了5+3项目之类的,基建设备政府全包,医院不要自己出钱。有人说上海有条件这样搞,全国这样搞还不行,但所有的政府未来一定是向这个方向发展的。全国现在的基本医疗,尤其是乡卫生院、社区服务中心的基本建设越来越多的由政府承担,这是全国的趋势。

 

医院最大的一块压力减少了,第二块就是运行,主要是医院买药的成本,现在药品零加成,买进来的药是一块钱卖出去还是一块钱,当然这个一块钱总是有人付的,不是病人付就是医保付,对医院来说这一块基本持平了。当然医院还要补一部分药品流通的钱,药品的管理是要钱的。

 

中国医生的工资如果占医院支出的50%就算不错了

 

高解春:医院支出占最大一块的是人员的钱。我国医院人员的支出一直占总支出的20%30%,但国外医院人员的支出都占到60%80%,药品占很小的一块,劳务费很高。劳务费通过什么体现?我们看一次病要支付劳务费给医院,这个劳务费不管是政府付还是病人付,最好是医保付,但都要体现这一块。

 

但如果赚来的钱可以随便发的话那就完了,全世界只要是医院尤其是非营利医院,一定会有办医主体来限定医院可以发多少钱。美国的医院是有理事会,甚至有的国家是由国家来制订统一标准进行限定。刚才讲在美国所有的住院医生都是一个收入水平,4万美金,全国都一样,这样就不存在有人不愿意到西藏做住院医的情况,到全国任何一个地方做住院医生都是一样的。

 

公立医院改革我认为最后要做到两件事情,第一个把扭曲的价格纠正,使医生劳务价格得到体现。同时,按照岗位工作量和服务量核定工资总额。这两点都是医改方案当中明确规定的,如果执行中能解决好,加上前面做的那几块,我认为公立医院改革的补偿机制就相对完美了。

 

搜狐健康:改革之后,医院赚的钱里可以用来发工资的部分是固定的了?会占到60%80%

 

高解春:中国达到60%—80%不太可能,超过50%就很不错了,但是哪一天我们和人家的比例接近了,我们的行为和人家就接近了。钱的比例的扭曲决定了行为的扭曲。

 

剩下的钱一定要只能看不能用 医院自然就公益了

 

搜狐健康:盖楼和设备的钱政府出了,药的钱进出持平了,给医生发工资的钱比例固定了,那剩下的钱用来干什么?

 

高解春:多出来的钱让你不能用就对了!这部分钱只能看不能用,明天你就不会要钱了。反过来说,接下来还要钱干吗?你不需要钱了,当人不要钱的时候就开始公益了。多出来的钱可以干什么?可以干很多事情,老百姓来看病但是没有钱,医院可以资助他治病。医院最该是公益的,可以做很多慈善的事情。就要创造这个氛围,不要钱了,就不会趋利,不会为了钱给人家做检查多开药,只想着把病看好。

 

搜狐健康:这一天在中国大概还需要多少年?

 

高解春:只要政府把这个机制做好,我认为不存在问题,政府下定决心了全国都这么做,哪边这样做了哪边就成功了,没多少时间。

 

自由执业

 

未来一部分去做家庭医生 一部分去做开刀医生

 

搜狐健康:2012年开始,我们看到陆续有医生从公立医院里走出来自由执业。您预计这样的星星之火在两、三年内会有什么样的局面?

 

高解春:放眼看看全世界医生的走向是什么,所有的医学生毕业以后都希望有一个好的地方去进行专业化的实习,这个大多数是在公立医院里面或者在一般性的医院里面去完成。

 

我最近在看《实习医生格蕾》,除了里面那些永远搞不清楚的男女关系以外,其它的都很好,可以给我们很好的反思。医学生在那里学习去做一个好医生,然后马上会进行分流,最优秀的人变成了主治医生,比如剧里面的贝利是做了总住院医之后才成为主治医生的,这个是象牙塔尖的人物。而大多数人是经过实习医生训练以后去做全科医生,或者自己开业或者是到社区服务中心。在美国家庭医生是自由职业者,所以大量的自由职业者是做家庭医生、做全科医生去了。我们的家庭医生或者说全科医生是由政府包下来,这个概念跟人家的是两回事。

 

留在大医院的医生最后又变成两拨,一种人喜欢清净一点儿,在教学医院里面做教授,开刀也可以,同时搞搞研究,他的钱一定会相对少一点,但是比较体面。另外有些人技术很好,不愿意搞科研,他就喜欢开刀,用开刀换取自己的价值,这些医生会到民营医院去,做个很好的开刀医生。

 

我认为一定会有人继续希望在教学医院里面做教授,满足于现在还可以的收入,有一部分人愿意到民营医院去做,未来一定是这样。

 

现在我担心的是我们的政策对民营医院倾斜不够,对他们还有很多不公平,因为整个中国社会对于个体经营是有原罪论的,这是中国的毛病,一说个体户就感觉唯利是图,我认为不应该这样看待。实际不管是民营的还是公立的,不管是营利的还是非营利的,都有一定的公益性,都是为人民服务,我认为应该给他们更多的公平待遇,可能使这个行业有更多的发展。我个人很主张多元化办医和自由执业。

 

 

医院集团化

 

最大瓶颈是财政分割 搞公益要把钱放在一个口袋里

 

搜狐健康:现在中国很多医院都在搞医院集团化发展,您觉得它的发展前景和可预见的结果是什么样的?

 

高解春:医院的集团化也是医疗资源配置的问题。医疗资源的配置有一级医院、二级医院、三级医院,这三个系统老死不相往来就会出现一级医院不愿意把病人转给二级医院,二级医院不愿意把病人转给三级医院,三级医院看好病开好刀不愿意交给下面的医院去做康复,为什么?你的钱是你的,我的钱是我的,我能赚的钱为什么给你赚?全世界解决这个问题的方法都是在同一个集团里面既有一级医院、二级医院,也有三级医院,利益捆在一块儿,资源统一配置、医保统一结算、管理统一进行,这就是医疗集团。

 

新加坡把所有的医院一分为二成立两个集团,一边叫新保集团,一边叫健保集团,两个集团之间互相竞争得很厉害。新保集团所有的院长全是医生出身,健保集团所有的院长都是MBA毕业,不懂医,他们的管理风格完全不一样,但是他们所有的资源分配模式一模一样,都是由中央医院为龙头,下面有若干个专科医院,再下面是所有签约的家庭医生,组成一个集团。在这个集团里,因为你们的就是我的,我的就是你们的,小病在下面的医院看成本最低,不行再到二级医院,再不行到三级医院,这个时候资源会最高效率的利用。千万不要把医院集团认为只是规范病人、分级就诊,搞医院集团最重要的是为了医疗资源共享,为了医疗资源发挥更大的效率。

 

搜狐健康:但是现在全中国的医院集团都是松散型的,即便成立了集团,利益也并没有一致。

 

高解春:最大的制约在哪里?所有的医院集团上面,党的关系、财政的关系是分开的,一级医院的财政是乡镇财政,二级医院的财政是县财政,三级医院的财政是省财政,这些财政互相不打通怎么办?我最近就在呼吁,一定要打破区域多级财政,搞公益的东西一定要各级财政把钱放在一个口袋里,集体用效率最高。

 

快问快答:(括号中为小编补注)

 

搜狐健康:如果不做医疗行业,您想做什么职业?

 

高解春:律师。我的性格最适合做律师。

 

搜狐健康:做院长您最深有体会的一句话。

 

高解春:只要自己想做的能做成,就是最大的快乐。

 

搜狐健康:做医生、做院长、做官员,都需要具备的共同素质是什么?

 

高解春:理性、智慧。

 

搜狐健康:您最钦佩的人是谁?

 

高解春:朱熔基。(不解释,你懂的……)

 

搜狐健康:您对哪项生活技能最骄傲?

 

高解春:摄影。(虽然烹饪也很强,但是摄影更强……)

 

搜狐健康:描述自己体验过的一个幸福瞬间。

 

高解春:我从来不是成功的时候最幸福的,成功的时候总感觉到很失落——就做成了!?做完了,后面没事情可做了。本来觉得很难的一件事,每天为了这个目标鼓励自己拼命工作,觉得很充实,如果这个目标完成了,又得重新找方向。所以最幸福的时候是接受挑战、憧憬未来的时候。这是喜欢充实人生的一种表现。(得意地笑……)

 

搜狐健康:您对医学生的一句话建议。

 

高解春:忍住现在,未来一定是好的。

 

搜狐健康:推荐一本喜欢的书。

 

高解春:《医微知著》,我写的书。(继续得意地笑……)

 

搜狐健康:平时用什么样的方式缓解压力?

 

高解春:自恋。失败的时候千万不要再自责,要想我比人家好得多了,我已经干得很不错了,这句话最解压。(再次得意地笑……)

 

搜狐健康:您想对谁说抱歉?

 

高解春:我对得起妻子,对得起孩子。如果要说抱歉,那还是对自己吧,太累,休息不了。(笑)

 

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