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 上海申康医院发展中心副主任
 复旦大学医院管理研究所所长
 
 

 
 
 
 

延期或多次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的
临床疗效及相关基础研究

鉴定意见
《延期或多次手术治疗小儿晚期肿瘤的临床疗效及相关基础研究》是应用术前化疗加延期手术方法代替过去直接手术的治疗方法,以提高小儿晚期恶性肿瘤的手术切除率,肢体器官保存率和生存率,并对术前化疗后肿瘤组织的病理形态,增殖与凋亡活性,血管形成和N-myc基因等变化进行观察和研究,以提供延期手术的理论依据。
研究表明应用术前化疗和延期手术治疗小儿恶性肿瘤78例与对照组80例相比,手术切除率从46.3%提高到88.5%;晚期肿瘤累及脏器切除和戴肢率从35%下降到3.8%;二年和五年生存率分别达到76.8%和46.4%。
术前化疗后肿瘤组织存在明显坏死,包膜增厚,间质纤维化;DNA和增殖活性分析显示肿瘤细胞的增殖活性下降,但细胞凋亡变化不大,肿瘤内血管形成抑制,肿瘤基因N-myc的表达减弱。 本课题能结合基础进行临床研究,课题总体设计合理,科学性强,研究方法正确,数据均经统计学处理,结果可靠,研究内容切合实际,研究结果显示临床疗效有显著提高。本项目有推广应用前景。达国际先进和国内领先水平。

建议继续深入研究。

目 录
前言
一、 立论依据
二、 研究目的
三、 国内外现状
四、 创造性和先进性
五、 临床意义和推广前景
第一部分 延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤
对手术切除率和肢体器官保存的作用
第二部分 延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的
远期随访及影响因素分析
第三部分 术前化疗后小儿肿瘤的组织病理和DNA含量
及细胞时相变化
第四部分 术前化疗后神经母细胞瘤VMA改变和MYCN的表达
第五部分 化疗后小儿恶性肿瘤增殖活性和细胞凋亡变化
第六部分 化疗对神经母细胞瘤血管形成的影响
第七部分 小儿恶性肿瘤术后复发的原因和再次手术
讨论
一、 延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的临床意义和应用原则
二、 延期手术对小儿晚期恶性肿瘤长期生存和器官肢体保存的影响
三、 术前化疗和延期手术治疗恶性肿瘤的作用机理
四、 小儿晚期恶性肿瘤治疗的现代概念与策略
结论
参考文献

论文附录:

一、延期和二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤
中华外科杂志 1995;33(12):772
二、III、IV期神经母细胞瘤的外科处理:延期和二次手术
中华小儿外科杂志 1995;16(2):70
三、延期和二次手术的指征与时机
中华小儿外科杂志 1995;16(5):237
四、、神经母细胞瘤术前化疗的临床病理观察
中华小儿外科杂志 1995;16(6〕:335
五、神经母细胞瘤术前化疗后DNA含量及细胞时相分布的变化
中华小儿外科杂志 1996;17(3):132
六、术前化疗在肾母细胞瘤的应用及其组织病理观察
中华泌尿外科杂志 1996;17(11):654
七、化疗对神经母细胞瘤MYCN基因表达及其影响
中华小儿外科杂志 1997;18(5):262
八、小儿恶性肿瘤凋亡的形态和超微结构特征及凋亡指数的临床意义
中华小儿外科杂志 1998;19(1):9
九、术前化疗对神经母细胞瘤细胞凋亡和增殖的影响作用
中华小儿外科杂志 1998;19(4):193
十、 术前化疗治疗成神经细胞瘤临床疗效和生物特性观察
中国癌症杂志 1997;7(4):282
十一、 Clinic and biological behavior of neurogenic tumor after preoperative chemotherapy
chinese Journal of Cancer Research 1998;10(3): 123
十二、 术前化疗治疗神经母细胞瘤的疗效随访及其影响因素
中华儿科杂志 1998 36(5):268
十三、 延期手术对小儿恶性肿瘤患者器官保存和长期生存的作用评估
上海医学 1999;22(4):228
十四、 小儿恶性肿瘤术后复发的原因与处理
中级医刊 1997;32(11):17
十五、 化疗对小儿恶性肿瘤血管形成的作用的组织病理和实验观察
(待发表)

 

 

前 言

一、 立论依据:
小儿恶性肿瘤具有生长迅速、早期转移、恶性程度高的临床特点,就诊时已有50%~70%为Ⅲ、Ⅳ期病例,在强调早期诊断的同时,

对晚期病例的治疗一直是小儿肿瘤医师颇感棘手的严峻课题。
1988年日本学者首先报道应用术前化疗和延期手术治疗小儿晚期神经母细胞瘤、证实其对手术切除率提高、并发症减少具有积极意义

。我院于1989年在国内率先应用延期或二期手术治疗小儿晚期恶性肿瘤,积累了大宗病例。
近一步随访术前化疗和延期手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的长期生存、生存质量、分析预后影响因素,研究术前化疗后肿瘤的组织病理

、增殖活性、生物特性、细胞凋亡和血管形成的变化,正确评价这一治疗方法的科学性、实用性,探讨其作用机理和影响因素,对小

儿晚期恶性肿瘤的临床诊治和基础研究具有积极意义。

二、 研究内容和目的:
本课题回顾性分析1989-1999年的78例应用延期或二次手术治疗的小儿晚期恶性肿瘤病例的手术切除率、肿瘤缩小率、二年和五年生

存率及肿瘤累及脏器或截肢率,并与80例一期手术病例进行比较分析;对112例肿瘤切除病例的复发及其再次手术进行随访分析。在

此基础上应用组织病理、细胞图象分析、PCNA、TUNEL等方法研究术前化疗后的肿瘤组织病理、增殖活性和细胞凋亡变化;检测神经

母细胞瘤化疗前后尿VMA和化疗后MYCN基因表达的变化;并通过临床手术标本的肿瘤血管密度、生长因子及其受体的检测,结合兔角

膜肿瘤种植模型实验,了解术前化疗对小儿肿瘤血管形成的干预作用。
似通过本课题研究,证实术前化疗和延期手术对小儿晚期恶性肿瘤病例的肿瘤完整切除、器官肢体保存、长期无瘤生存和良好生活质

量具有积极作用;研究术前化疗后小儿恶性肿瘤的组织病理、增殖活性、生物特性改变,观察术前化疗后细胞凋亡和血管形成的变化

,探讨其作用机理和调控环节,以达到指导临床诊治、提高小儿恶性肿瘤病例生存率和生存质量的最终目的。

三、 国内外现状:
80年代末期Matsumara等人报道应用延期或二次手术治疗小儿晚期神经母细胞瘤后,既得到了广大小儿肿瘤医师的肯定,使神经母细

胞瘤的手术切除率、近期生存率得到了很大飞跃,并被迅速运用于切除困难、家长不愿意接受累及脏器广泛切除或截肢的晚期横纹肌

肉瘤病例;90年代初,欧洲学者不顾美国同行的非议,将术前化疗应用于肾母细胞瘤的治疗,并提出术前化疗的作用不仅局限于手术

切除率的提高,可能对防止肿瘤术中播散和远期复发有积极意义。尽管如此,除了化疗药物诱导肿瘤凋亡和血管形成的实验报道外,

有关术前化疗后小儿肿瘤组织病理、增殖活性、相关基因的基础研究至今尚无报道,更无大宗病例及标本的系列研究。
我院自1989年起应用术前化疗和延期手术治疗Ⅲ、Ⅳ期神经母细胞瘤,并于1994年在国内率先报道,并1992年应用于切除困难的肾母

细胞瘤,先后在全国学术会议和学术刊物上发表论文近20篇,国内自90年代起均已应用于小儿晚期恶性肿瘤治疗。但有关其相关基础

研究,国内均无报道;神经母细胞瘤的MYCN基因原位杂交和兔角膜神经母细胞瘤种植模型建立及干预实验也为国内首次报道。

四、 创造性和先进性:
本课题的临床医疗成果应用术前化疗和延期手术结合综合治疗,使小儿晚期恶性肿瘤的手术切除率从46.3%提高到88.5%,晚期恶性

肿瘤病例累及脏器切除或截肢率从25%下降至3.8%,二年生存率76.8%,五年生存率46.4%,均达国际先进水平。
有关小儿恶性肿瘤术前化疗后组织病理、基因改变和血管形成的系列研究国内外至今尚无相似报道,其中神经母细胞瘤的MYCN基因原

位杂交和兔角膜神经母细胞瘤种植实验研究均为国内首创、国际先进水平的创新点。

五、 临床意义和推广前景:
小儿晚期或复发的恶性肿瘤由于切除困难、恶性程度高、广泛切除或截肢对患儿生存质量的严重影响,常给强调现代优生优育、独生

子女家庭带来无法弥补的痛苦和伤害。本研究依据大宗病例的临床疗效和相关基础研究,证实应用延期或多次手术使晚期神经母细胞

瘤、巨大肝母细胞瘤、术后复发的恶性等过去认为是“不能切除”的小儿恶性肿瘤获得根治机会,传统方法均因作器官广泛切除、尿

粪改道、截肢的恶性肿瘤患儿获得了保存器官肢体的理想结果,使患儿的生存质量明显提高。本研究结果对提高小儿恶性肿瘤生存率

、达到长期生存、功能维持和心理健康的现代肿瘤治疗目的有重要临床意义。
我院小儿肿瘤专业为我国最早开展小儿肿瘤临床诊治和实验研究的单位之一,目前为中华小儿外科学会肿瘤学组组长、中国抗癌协会

小儿肿瘤专业委员会副主任委员和全国小儿实体肿瘤协作组负责人单位,在国内小儿肿瘤界有一定的权威和学术领先地位。本研究结

果已通过学术会议、学术刊物、协作组活动在全国进行了推广和普及,进一步结合我院正在开展的细针穿刺或内窥镜活检,外周干细

胞移植、分化诱导剂应用等技术,相信具有良好的推广前景。

 

 

延期或多次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的
临床疗效及相关基础研究

上海医科大学儿科医院
高解春 金百祥 陈莲 肖现民 董岿然 钱抱平

小儿恶性肿瘤具有生长迅速、早期转移、恶性程度高的临床特点,加之家长及非专科医生对小儿恶性肿瘤缺乏警惕,就诊时已有50~

70%为Ⅲ、Ⅳ期晚期病例,其治疗一直是小儿肿瘤医师颇感棘手的难题。近年来,通过新辅助化疗(术前化疗)或手术探查确诊后化

疗使原发肿瘤缩小或转移灶控制,再进行延期或二次手术,被认为对小儿晚期恶性肿瘤的肿瘤完整切除、手术并发症减少和生存率提

高具有积极意义。
本研究在10年应用延期或多次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤及恶性肿瘤术后复发后再手术的临床疗效评估基础上,应用组织病理学、细

胞图象分析、免疫组织化学、基因原位杂交、兔角膜肿瘤血管形成模型等现代技术,对新辅助化疗后小儿恶性肿瘤的组织病理、DNA

含量及细胞时相变化、生殖活性和细胞凋亡、肿瘤生物标记和相关基因表达、血管形成及血管形成因子变化等系统研究,探讨延期和

多次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的作用机理、应用指征、手术时机、影响因素及对器官肢体保存和长期生存的影响作用,以指导临床

诊治,达到现代小儿肿瘤治疗原则要求的肿瘤根治、功能维持和心理健康的目的。

第一部分 延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤
对手术切除率和肢体器官保存的作用

对象和方法
一、 对象和分组:
1、 延期或二次手术组:1989年7月~1999年6月间共有78例小儿晚期恶性肿瘤接受延期或二次手术治疗。78例患儿的性别、年龄、诊

断、临床分期情况见表1。其中16例患儿入院后因诊断不明确或术中判断不能一起切除而行探查活检术。术后化疗1.03~4.7个月再行

二次根治术,其余62例均临床诊断明确、因判断不能一期手术而先予化疗18天~6.13个月后延期手术。全组平均术前化疗时间为3.28

±2.56个月。术前化疗方案神经母细胞瘤应用OPEC(11例)和改良CCSG(22例);肾母细胞瘤均予NWTS的L方案;横纹肌肉瘤应用VAC

(4例)和CVADIC方案(10例);肝母细胞瘤均应用ICE+A方案;恶性畸胎瘤和胚胎癌均应用PVB方案。

表1 延期和一期手术组的临床资料比较
延期或二次手术组(78例) 一期手术组 (80例)
性别
男 46 45
女 32 35
年龄
0~3岁 29 32
4~6岁 26 18
7~9岁 15 21
10~13岁 8 9
诊断
神经母细胞瘤 33 15
横纹肌肉瘤 14 17
肾母细胞瘤 13 16
肝母细胞瘤 8 12
恶性畸胎瘤 6 12
胚 胎 癌 4 8
临床分期
Ⅱ 13 15
Ⅲ 41 44
Ⅳ 24 21

2、 一期手术组:共80例。为1980~1989年间收治并一期手术治疗的小儿晚期恶性肿瘤。其性别、年龄、诊断和临床分期见表1。
二、 评判标准和比较方法:
1、 原发肿瘤缩小率统计:根据B超或CT结果测定患儿入院时和根治术前的肿瘤体积(cm3),并按池田方法【1】统计原发肿瘤缩小

率(%):
原发肿瘤缩小率(%) =入院时肿瘤体积(cm3)-根治术前肿瘤体积(cm3)
入院时肿瘤体积(cm3)
2、 手术结果判断和统计:
所有病例的手术结果按Shamberge标准【2】分为:①完全切除:无肉眼肿瘤残留;②次全切除:残留肿瘤≦20%;③部分切除:残留

肿瘤≦50%;④探察活检术。统计分析各类肿瘤手术切除率,方差分析延期或二次手术组和一期手术组完全及次全手术切除率。
3、 脏器肢体切除情况统计:
统计肿瘤患儿除原发脏器外累及脏器切除或肢体截除率,方差分析各类肿瘤和延期或二次手术与一期手术组的累及脏器切除或截肢率

结 果
一、手前化疗时间和原发肿瘤缩小率:延期或二次手术组病例经术前化疗后B超和CT提示肿瘤常有明显缩小(图1、2)。除两例(神

经母细胞瘤和肝母细胞瘤各1例)术前化疗后肿瘤继续生长外,76例晚期恶性肿瘤化疗后肿瘤均有明显缩小(图3),神经母细胞瘤组

术前平均化疗时间3.65±2.04个月,原发肿瘤平均缩小率60.59±20.10%;横纹肌肉瘤组术前化疗时间4.02±2.56月,原发肿瘤缩小

率54.24±15.06%;肾母细胞瘤术前平均化疗时间3.19±1.21周,原发肿瘤缩小率50.36±13.46%;肝母细胞瘤术前化疗时间3.56±

1.53个月,原发肿瘤缩小率41.57±10.19%;恶性畸胎瘤的平均化疗时间3.21±1.35个月,肿瘤缩小率43.45±15.64%;4例胚胎癌

的平均化疗时间为3.21±1.06个月,原发肿瘤缩小率为39.08±24.13。全组平均原发肿瘤缩小率为54.68±19.14。

 

A、化疗前 B、化疗后

图1 神经母细胞瘤化疗前后

 

A、化疗前 B、化疗后

图2 肝母细胞瘤化疗前后

 

图3 各组肿瘤化疗后原发肿瘤缩小率
二、手术切除率比较结果:
78例延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的手术结果(表2)提示完全或次全切除率达88.5%,明显高于一期手术组(46.3%),

P<0.05。其中尤以神经母细胞瘤和肝母细胞瘤的手术切除率提高明显(P值均<0.01)。
表2 延期或二次手术和一期手术组手术切除率比较
手术切除结果 肿瘤切除率(%)
分组 病例 完全切除 次全切除 部分切除 活检
延期或二次手术组
神经母细胞瘤 33 23 7 3 90.9
横纹肌肉瘤 14 11 1 1 1 85.7
肾母细胞瘤 13 11 1 1 92.3
肝母细胞瘤 8 6 1 1 85.7
恶性畸胎瘤 6 5 1 83.3
胚 胎 癌 4 3 1 75.0
一期手术组
神经母细胞瘤 15 2 2 2 9 26.7
横纹肌肉瘤 17 7 3 2 5 58.8
肾母细胞瘤 16 8 2 2 4 62.5
肝母细胞瘤 12 2 1 1 8 25.0
恶性畸胎瘤 12 4 2 2 4 50.0
胚 胎 癌 8 3 1 4 50.0

三、 脏器肢体切(截)除情况统计结果:
表3提示延期或二次手术组的累及脏器切除或截肢率(3.8%)与一期手术组(25%)比较明显下降,P<0.01,其中尤以横纹肌肉瘤的

累及脏器切除和截肢率的下降统计意义较为明显(P<0.05)。
表3 延期或二次手术与一期手术组的脏器及肢体切(截)除率比较
分组 病例 脏器肢体切(截)除情况 切(截)除率
肾 脾 肠 子宫阴道 膀胱 截肢
延期或二次手术组
神经母细胞瘤 33 1 3.0
横纹肌肉瘤 14 1 7.1
肾母细胞瘤 13 0
肝母细胞瘤 8 0
畸胎瘤和胚胎癌 10 1 10.0
一期手术组
神经母细胞瘤 15 2 1 1 26.7
横纹肌肉瘤 17 3 1 4 47.1
肾母细胞瘤 16 2 1 18.8
肝母细胞瘤 12 1 8.3
畸胎瘤和胚胎癌 20 1 3 20.0

 

第二部分 延期或二次手术治疗小儿晚期恶性
肿瘤的远期随访及影响因素分析

对象和方法
一、 随访对象和生存率统计:
1、 对78例延期或二次手术组(同第一部分)中术后二年以上病例进行远期随访。共有56例获随访,其中神经母细胞瘤24例、横纹肌

肉瘤11例、肾母细胞瘤10例、肝母细胞瘤5例、恶性畸胎瘤4例和胚胎癌2例。80例一期手术组病例(同第一部分)中获随访者53例,

其中神经母细胞瘤11例、横纹肌肉瘤14例、肾母细胞瘤14例、肝母细胞瘤6例、恶性畸胎瘤5例和胚胎癌3例。
2、 根据随访结果进行2年和5年生存率统计,生存率曲线分析和两组病例及各类肿瘤的生存率比较。
二、 生存率影响因素分析:
1、详细记录延期或二次手术组56例获随访病例的性别、年龄、临床分期、术前化疗时间、手术结果、术后化疗或放疗情况。
4、 应用卡方检验分析性别、年龄、临床分期、术前化疗时间、手术结果、术后辅助治疗对2年生存率的影响作用。
结 果
一、 随访结果和生存率曲线比较:

 

图4 延期或二次手术与一期手术组生存率曲线比较

延期或二次手术组56例随访结果(图4)提示:死亡25例,至今存活31例(55.4%),2年生存率76.8%,5年生存率46.4%。而一期

手术组(图4)2年生存率41.5%,5年生存率20.8%,两组比较差异显著(P均<0.01)。
各类肿瘤的两组比较,延期或二次手术组的2年生存率(图5)和5年生存率(图6)均较一期手术组有所提高,其中尤以神经母细胞瘤

和横纹肌肉瘤的生存率提高较为显著(P均<0,01)。

 

图5 各类肿瘤2年生存率比较

 

图6 各类肿瘤5年生存率比较

二、 生存率影响因素分析结果:
56例获随访的延期或二次手术组病例的生存率影响因素分析结果(表4)提示:性别、年龄、术前化疗时间、术后辅助治疗方法对其生

存率无显著影响(P均>0.05),而不同临床分期和手术结果的生存率有显著差异,Ⅱ、Ⅲ期肿瘤的2年生存率显著高于Ⅳ期肿瘤;完

全和大部切除肿瘤的生存率明显高于部分切除或仅作活检的病例(P均<0.01)。

表4 56例延期或二次手术组患儿生存率影响因素分析
影响因素 分组 例数 二年生存率(%) X2 值 P值
性 别 男 32 75.0 0.1336 >0.05
女 24 79.2
年 龄 <3岁 22 86.4 1.8646 >0.05
>3岁 34 70.6
临床分期 Ⅱ、Ⅲ 38 94.7 15.04 <0.01
Ⅳ 18 38.9
术前化疗时间 <2个月 16 81.3 0.0234 >0.05
>2个月 40 75.0
手术结果 完全、大部切除 50 84.0 10.11 <0,01
部分切除或活检 6 6.7
术后辅助肿瘤 单纯化疗 44 77.3 0.0486 >0.05
化疗+放疗 12 75.0

 

第三部分 术前化疗后小儿肿瘤的组织病理
和DNA含量及细胞时相变化

材料和方法
一、 组织病理观察的资料和方法:
1、 材料来源和分组:术前化疗组肿瘤标本42例,其中神经母细胞瘤20例,肾母细胞瘤12例,横纹肌肉瘤10例。未化疗组肿瘤标本53

例,其中神经母细胞瘤18例,肾母细胞瘤12例,横纹肌肉瘤15例。
2、 病理观察方法和评判标准:肿瘤标本常规石蜡包埋,HE染色,光镜下观察延期或二次手术及一期手术后的组织病理。按Tepper标

准【3】评判化疗后肿瘤细胞改变程度:X1 :可见肿瘤细胞多形性与核分裂相,部分肿瘤细胞处于增殖状态;X2:多数肿瘤细胞肿胀

固缩,有灶性坏死,肿瘤组织以变性为主;X3:大部分肿瘤细胞破坏溃解、碎裂、以至消失,残留少量肿瘤细胞;X4:肿瘤细胞消失

,组织呈瘢疤或钙化。
二、 DNA含量及细胞时相检测方法:
1、标本来源:术前化疗组标本28例(神经母细胞瘤12例,肾母细胞瘤和横纹肌肉瘤各8例),未化疗组30例(神经母细胞瘤、肾母细

胞瘤、横纹肌肉瘤各10例)。

 

图7 DNA含量和时相检测直方图

2、检测和统计方法:所有石蜡标本均连续切片2张,3μ厚,分别HE和Agure染色,应用美国CAS 200型图象分析仪。测定50~100个细

胞核,以同张切片间质淋巴细胞核DNA含量均数作二培体对照,直方图形式打印输出DNA指数(DI)和A区域(G0+G1时相细胞)、B区

域(S时相细胞)和C区域(G2和M时相细胞)的分布百分数(图7)。术前化疗组和未化疗组的DI和各细胞时相百分数作均数处理和均

数差异分析。

结 果
一、 组织病理观察结果:
术前化疗组病理观察可见肿瘤包膜增厚,肿瘤细胞明显肿胀,大量坏死、固缩,部分肿瘤组织为纤维组织和钙化所替代(图8、9)。

表5提示术前化疗组标本呈X3或X4改变的占73.8%,显著高于未化疗组的3.8%,其中尤以神经母细胞瘤的两组差异最为显著,P<0.01

 

A、化疗组 B、未化疗组

图8 肾母细胞瘤术前化疗和未化疗组肿瘤病理改变

表5 术前化疗组和未化疗组的组织病理观察结果比较
分 组 标本数 组织病理观察结果
X1 X2 X3 X4
术前化疗组
神经母细胞瘤 20 1 5 3 11
肾母细胞瘤 12 4 6 2
横纹肌肉瘤 10 1 3 6
未化疗组
神经母细胞瘤 18 13 4 1
肾母细胞瘤 20 14 6
横纹肌肉瘤 15 9 5 1

 

A、包膜明显增厚 B、大量细胞肿胀、固缩

 

C、肿瘤细胞大量坏死 D、组织瘢疤和钙化

图9 神经母细胞瘤化疗后的病理改变

二、 细胞图象分析结果:
细胞图象分析结果(表6)提示未化疗组的DNA指数明显高于术前化疗组。其中未化疗组中24例(80%)DI为1.2以上的异倍体表现,

而术前化疗组仅9例(32.1%)呈异倍体表现,两组差异显著(P<0.01)。肿瘤细胞时相分布显示术前化疗组的G0+G1细胞时相比例

数较未化疗组普遍提高,细胞增殖活性下降。
表6 术前化疗组和未化疗组细胞图象分析结果比较
分 组 标本数 DI G0+G1 S G2+M
术前化疗组
神经母细胞瘤 12 1.01±0.11 78.12±10.33 18.98±6.45 3.24±4.28
肾母细胞瘤 8 1.26±0.35 85.17±9.88 15.88±9.68 0.12±0.34
横纹肌肉瘤 8 1.10±0.25 82.11±9.23 17.22±8.24 2.10±1.24
未化疗组
神经母细胞瘤 10 1.84±0.69 67.69±17.63 27.91±13.45 4.39±6.11
肾母细胞瘤 10 1.57±0.33 70.44±9.97 28.77±9.62 0.79±1.02
横纹肌肉瘤 10 1.52±0.54 68.24±15.12 29.25±8.15 1.01±0.89

 

第四部分 术前化疗后神经母细胞瘤的尿
VMA改变和MYCN基因的表达

材料与方法
一、 尿VMA的收集对象和检查方法:
1、临床资料:21例术前化疗后延期或二次手术治疗病例均在入院时和根治术前常规收集24小时尿液。21例患儿中,男12例、女9例;

III期8例、IV期13例。术前化疗时间3.23±1.85个月。
2、检测方法:应用硝基苯胺显色法,生成偶氮化合物,应用721型分光光度计比色测定尿VMA含量,结果以ng/24h表示。
3、统计处理:化疗前和化疗后的VMA测定值分别作X±SD均数处理,配对t检验两组差异。
二、 MYCN基因原位杂交:
1、临床资料:17例均病理诊断为神经母细胞瘤病例,其中术前化疗后标本6例,术前平均化疗时间3.94±2.11个月;未化疗组肿瘤标

本11例。
2、试剂和方法:应用MYCN基因cDNA探针(日本癌症研究基因库馈赠),按Boehviger Mannber公司的DIG DNA标记试剂盒的缺口平移

法,标记成地高辛单链DNA探针对所有标本进行原位杂交。以DIG核酸杂交显色试剂盒显色。
3、结果判断和统计:原位杂交显色结果按非放射性原位杂交操作手册标准,显示绛紫红色组织为MYCN基因检测阳性。应用MIAS 300

图象分析系统对杂交后切片进行灰度扫描。每张切片4个视野,测定平均灰度值、细胞平均面积及细胞数,计算平均吸光度值:
平均吸光度值= 平均灰度值×细胞平均面积×细胞数
视野面积
术前化疗组和未化疗组的阳性率作t检验分析,平均光度值作X±SD处理后作均数差异分析。

结 果
一、 术前化疗后尿VMA变化:
21例神经母细胞瘤患儿入院时的VMA检测结果为8.2~36.5ng/24h, 平均19.35±12.1ng/24h,而经过术前化疗,至根治手术前时的VMA

检测结果为3.2~21.6ng/24h,平均8.6±11.2ng/24h。化疗前后比较(图10),尿VMA呈显著降低(P<0.05)。

 

图10 化疗前后尿VMA变化

二、MYCN基因原位杂交检测结果:
17例神经母细胞瘤标本中MYCN基因原位杂交检测阳性者11例,显示神经母细胞瘤的MYCN基因位于肿瘤细胞核内,而肿瘤间质细胞均无

表达(图11)。

 

A、未化疗组 B、术前化疗组

图11 神经母细胞瘤术前化疗与未化疗组的MYCN基因表达
术前化疗组6例中,阳性仅2例;而未化疗组11例中阳性为9例(81.8%),术前化疗组与未化疗组平均吸光度值比较(图12)有显著

差异(P<0.05)。

 

图12 术前化疗和未化疗组MYCN基因表达平均吸光度值比较

 

 

第五部分 化疗后小儿恶性肿瘤增殖活性和细胞凋亡变化

材料和方法
一、 对象和分组:
1、术前化疗组:13例,其中神经母细胞瘤6例,肾母细胞瘤4例和横纹肌肉瘤3例。平均术前化疗时间2.79±1.89个月。
2、一期手术组:入院后直接手术者19例,其中神经母细胞瘤11例,肾母细胞瘤6例和横纹肌肉瘤2例。
二、实验方法:
1、TUNEL染色:所有手术标本石蜡切片经二甲苯脱蜡、水化。20ng/ml蛋白酶K消化20分钟后,以0.3%H2o2甲醇阻断30分钟,经

0.1Triton-100液4℃预处理2分钟后,加50mlTUNEL混合液(宝灵曼公司产品),37℃温箱60分钟后加50mlPOD(宝灵曼公司产品),

恒温30分钟,DAB显色,封片。
2、PCNA免疫组化染色:所有手术标本切片脱蜡、水化后,PH6.0、0.01M柠檬酸10分钟,加PCNA一抗(美国DAKO公司产品)溶液内过

夜,加二抗(Vecter公司产品)后40分钟,ABC试剂40分钟,DAB显色,苏木素复染后封片。
三、观察指标和统计:
TUNEL染色、PCNA染色和HE染色切片分别计数1000个肿瘤细胞,根据染色阳性细胞百分比观察AI、PI和MI:
AI(凋亡指数)= TUNEL染色阳性细胞数 ×100%
1000
PI(增殖指数)= PCNA染色阳性细胞数 ×100%
1000
MI(分裂指数)= 分裂相细胞数 ×100%
1000
各组AI、PI、MI作X±SD处理,术前化疗组和一期手术组进行均数差异分析。

结 果

 

A、TUNEL染色结果 B、PCNA染色结果
图13 神经母细胞瘤 TUNEL和PCNA染色结果

神经母细胞瘤TUNEL和PCNA免疫组化(图13)及分裂指数测定结果(表7)提示术前化疗组凋亡指数(8.33±5.46)与一期手术组

(9.14±6.12)无显著差异。各类肿瘤的术前化疗组和一期手术组的凋亡指数亦均无显著差异。P均>0.05。而术前化疗组的增殖指数

(17.12±9.88)较一期手术组(29.44±14.12)明显降低,各类肿瘤的PI比较也有统计意义(P均<0.05)。分裂指数术前化疗组

(1.59 ±1.29)也较一期手术组(3.08±2.41)明显降低。

表7 术前化疗和一期手术组凋亡、增殖和分裂指数测定结果
肿瘤类型 分组 标本数 AI PI MI
神经母细胞瘤 术前化疗组 6 9.17±4.88 18.00±9.55 1.67±1.34
一期手术组 11 10.11±5.16 29.00±13.80 3.62±2.24
肾母细胞瘤 术前化疗组 4 8.12±3.22 16.32±7.31 1.53±1.21
一期手术组 6 8.31±2.72 30.2±12.71 3.51±2.17
横纹肌肉瘤 术前化疗组 3 5.94±1.87 21.41±8.31 1.52±1.12
一期手术组 2 6.79±2.46 25.32±9.17 1.88±1.43

第六部分 化疗对神经母细胞瘤血管形成的影响

材料和方法
一、神经母细胞瘤标本的血管形成观察:
1、临床资料:神经母细胞瘤手术标本16例,7例为术前化疗后手术标本,平均术前化疗时间2.35±1.32个月,化疗方案为改良CCSG方

案;9例为一期手术的未化疗组的手术标本。
2、VWF、VEGF、FLT-1免疫组化检测方法:
(1)标本7μ厚切片,脱蜡、水化后0.01M柠檬酸钠高火二次,冷却后行抗原修复,蒸馏水冲洗。3%H2O2封闭内源性过氧化酶,PBS

水浴。
(2)滴加Ⅰ抗(表8),抗体以PDS稀释至2ng/ml, 温盒中30分钟,PBS10分钟洗3次后滴加Ⅱ抗,再温盒30分钟,PBS10分钟洗3次。
表8 免疫组化抗体试剂
抗体名称 抗体类型 产品来源 浓度
第8因子相关抗原(VWF) 鼠抗人单抗 Dako公司 315mg/L
内皮细胞生长因子(VEGF) 鼠抗人单抗 Santa Cruz公司 200mg/L
内皮细胞生长因子受体(FLT-1)兔抗人多抗 Santa Cruz公司 200mg/L
(3)分析应用鼠或兔DAB显色液(均为美国Dako公司产品)显色,苏木素复染,盐酸酒精水化,清水返蓝,脱水、二甲苯透明后封片


3、 结果判断与图象分析:
(1) 免疫组化结果的阳性和阴性对照设置及阳性表现确定如表9:
表9 免疫组化对照设置情况
阳性对照 阴性对照 阳性表现
VWF 血管瘤 不加一抗 内皮细胞胞浆内出现棕黄染色
VEGF 正常肾组织 不加一抗 肾血管上皮细胞浆内出现棕黄染色
FLT-1 成人结肠癌 不加一抗 癌细胞内出现深黄染色
(2)每一切片取4个高倍视野,应用MC-1407DZ Image图象分析系统,点取视野内所有阳性细胞和阴性细胞,检测阳性细胞和阴性细

胞总面积百分数,计算每张切片的阳性面积与阴性面积比(P/N):

P/N= 平均阳性面积百分数 ×100%
平均阴性面积百分数
(3)统计分析术前化疗与未化疗组的VWF、VEGF和FLT-1的P/N值差异。
二、神经母细胞瘤血管形成角膜模型建立与实验方法:
1、模型建立:取一患纵膈神经母细胞瘤2岁女孩的肿瘤标本,在无菌条件下,肿瘤组织切成0.5~1mm的小块。以4周、体重1.5~2kg的

新西兰白兔(上海医科大学实验动物中心提供),氯胺酮肌肉注射麻醉下,在兔眼球一侧距中心点0,3cm处,横向切开角膜表层,以

尖头刀伸入切口,在角膜内形成一约2×3mm大小的袋形夹层,将肿瘤组织块植入该夹层底部。
2、分组和干预:化疗组:2只兔、4侧角膜。于兔角膜肿瘤种植后9天起,每天腹腔注射CTX150mg/m2,连续10天。对照组:3只兔,6

侧角膜,肿瘤种植后不进行干预。
3、观察和统计:
(1)以目镜中的光学标尺每天测量肿瘤大小,以Nagabuchi公式【4】计算肿瘤体积:
肿瘤体积(mm3)=长×宽×(长+宽)×0.5236
2
(2)以距角膜边缘0.2cm处的平行线为基准,计数通过该区域的血管数目,测量自角膜边缘生长的血管长度,按Gallo公式将两者相乘

计算评分【5】。
(3)统计肿瘤种植后3、6、9、12、15、21天肿瘤体积和血管形成评分,绘制成肿瘤生长和血管形成曲线,统计分析两组肿瘤生长和

血管形成差异。
3、模型组织的免疫组化检测:肿瘤种植后21天处死实验兔取角膜。石蜡包埋切片进行VEGF和VWF免疫组化检测(方法同前)。统计分

析两组免疫组化检测结果。
结 果
一、化疗对神经母细胞瘤血管形成的影响作用:
第8因子相关抗原(VWF)检测结果所有肿瘤中血管均被染色,未化疗组的血管密度明显高于术前化疗组标本(图14)。81.25%的神

经母细胞瘤内皮细胞生长因子(VEGF)呈阳性,染色位于神经母细胞瘤细胞浆中,术前化疗组标本的VEGF表达明显下降(图15)。

 

A.未化疗组 B、术前化疗组
图14 术前化疗和未化疗组VWF表达

 

A.未化疗组 B、术前化疗组
图15 术前化疗和未化疗组VEGF表达

图16提示术前化疗使神经母细胞瘤的VEF、VEGF、FLT-1表达均有明显下降,化疗对神经母细胞瘤血管形成的抑制作用明显(P均

<0.05)。

 

图16 未化疗组和术前化疗组血管形成观察指标的比较

二、神经母细胞瘤兔角膜模型及血管形成抑制实验结果:
1、肿瘤血管形成情况:所有肿瘤种植均获成功,无眼部感染或交互性眼炎情况。肿瘤种植2天后有血管向肿瘤方向出芽生长,一周达

高峰,形成血管丛,逐渐包围肿瘤,约12天后趋向稳定(图17)。

 

A、对照组,仅角膜充血 B、肿瘤种植第3天,角膜
血管出芽生长

 

C、肿瘤种植第9天, D、肿瘤种植第18天,
血管丛包围肿瘤 血管生长稳定
图17 神经母细胞瘤兔角膜血管形成情况

CTX药物干预后,角膜血管形成受到明显抑制(图18)。

 

A、CTX治疗前 B、CTX治疗后
图18 角膜神经母细胞瘤种植模型化疗药物干预实验

2、化疗药物干预对肿瘤生长和血管形成的作用:神经母细胞瘤角膜血管形成模型的化疗药物干预与对照组的肿瘤生长曲线(图19)

和血管形成曲线(图20)均提示:CTX对神经母细胞瘤肿瘤生长和血管形成均有抑制作用。

 

图19 化疗治疗后的神经母细胞瘤角膜种植的肿瘤生长曲线

 

图20 化疗药物干预神经母细胞瘤角膜模型的血管形成曲线

计数神经母细胞瘤角膜模型的肿瘤组和化疗药物干预组的血管密度变化(图21),提示CTX对肿瘤血管形成有明显抑制作用(P<0.05

)。

 

图21 化疗药物对肿瘤血管密度的影响

3、兔角膜神经母细胞瘤模型组织病理、VEGF和VWF免疫组化检测结果:
图22提示神经母细胞瘤标本可见大量肿瘤细胞增生,肿瘤周围有大量毛细血管增生,VEGF免疫组化呈强阳性,P/N值为31.27±5.81;

而化疗组标本虽有肿瘤细胞增生,但周围血管数目减少,VEGF免疫组化P/N值为17.76±4.38, 与肿瘤组比较有显著下降(P<0,05)。

两组VWF均为阴性。

 

A、正常兔角膜 B、肿瘤种植模型

 

C、肿瘤种植模型的VEGF表达 D、化疗后的VEGF表达

图22 兔角膜肿瘤种植和化疗药物干预的组织病理和VEGF表达

第七部分 小儿恶性肿瘤术后复发的原因和再次手术

资料和方法
一、小儿恶性肿瘤复发情况随访和分析方法:
1、对本院1987年1月至1996年12月间所有完整切除的恶性肿瘤患儿进行肿瘤复发情况随访,手术记录有肉眼残留者均不计在内。
2、获随访者均详细记录性别、年龄、病理诊断、手术情况、切缘镜检、淋巴结阳性、血管瘤栓、复发时间,肾母细胞瘤、神经母细

胞瘤和横纹肌肉瘤病例均按Favara方法【6】进行组织亚型分类。
3、统计分析各类恶性肿瘤的复发率、复发时间及复发原因。
二、术后复发再手术的临床资料和统计方法:
1、回顾性分析我院1993年7月~1998年6月间因恶性实体肿瘤复发而再次手术病例,详细记录手术结果和再次手术前后的化疗情况。
2、随访术后复发再次手术病例,统计生存率和平均生存时间。
结 果
一、小儿恶性肿瘤复发率随访和复发原因分析结果:
表10 小儿恶性肿瘤的术后复发率
肿瘤类型 病例总数 复发病例 复发率(%)
横纹肌肉瘤 23 10 43.5
纤维肉瘤 8 3 37.5
肾母细胞瘤 35 7 20.0
神经母细胞瘤 14 3 21.4
恶性畸胎瘤 16 3 18.8
肝母细胞瘤 5 0 0
其 它 11 1 9.1
总 计 112 27 24.1
1、复发率随访结果:10年间完整切除的恶性肿瘤患儿112例获随访,其中27例在随访时已有复发,术后复发率为24.1%(表10),复

发时间为术后1~36个月,平均9.01±8.31个月。表10 提示在小儿恶性肿瘤的病理类型中,软组织恶性肿瘤的复发率最高,横纹肌肉

瘤和纤维肉瘤的复发率分别达43.5%和37.5%,其次为肾母细胞瘤、神经母细胞瘤和恶性畸胎瘤,而肝母细胞瘤、恶性淋巴瘤的肿瘤

术后完整切除后复发率均较低。
2、复发原因分析:分析27复发病例的复发原因(表11),不同性别、年龄的复发率无显著差异,除了病理类型外,镜下肿瘤残留是

导致肿瘤复发的主要原因之一,其中13例软组织肉瘤复发病例中,8例(61.5%)有切缘肿瘤浸润,而13例胚胎性恶性肿瘤术后复发

者(肾母细胞瘤7例、神经母细胞瘤7例和恶性畸胎瘤3例)中,术中包膜破溃5例、淋巴结阳性2例、血管瘤栓形成2例。而12例软组织

亚分类为结构不良患儿中,9例发生术后复发,统计有显著差异。
表11 小儿恶性肿瘤的复发原因分析结果
复发原因 分组 例数 复发率(%) X2值 P值
性 别 男 68 23.5 0.0193 >0.05
女 44 25.0
年 龄 < 3岁 32 18.8 0.4415 >0.05
> 3岁 80 26.3
病理类型 软组织肉瘤 31 41.9 4.2135 <0.05
其它肿瘤 81 17.3
镜下肿瘤残留 有 24 75.0 24.5876 <0.01
无 88 8.0
组织亚分类 结构不良型 12 75.0 5.6152 <0.05
结构良好型 60 18.3

二、术后复发再次手术的临床疗效:
5年间共有19例小儿恶性肿瘤复发病例在本院接受再次手术(表12),其中6例为外院二次手术后再次复发而第三次根治手术。7例患

儿因复发肿瘤较大或与重要器官、血管关系密切,估计直接手术切除困难而予术前化疗2~3疗程后再次手术。复发病例再次手术完整

切除率73.7%,7例术前化疗后再次手术者中6例达到完全切除。
19例术后复发再次手术者均获随访,随访时间为复发再次根治术后1~5年。至今存活12例(63.2%)。19例患儿的再次手术后生存5

~54个月,平均25.11±13.44个月。
表12 小儿恶性肿瘤术后复发再次手术结果
肿瘤类型 病例数 术前化疗数 手术结果 生存例数
完全切除 部分切除 活检
横纹肌肉瘤 9 3 7 1 1 6
神经母细胞瘤 4 3 2 1 1 1
肾母细胞瘤 2 2 2
卵巢恶性肿瘤 2 1 1 1 1
其它恶性肿瘤 2 2 2

 

 

讨 论

一、延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的临床意义和应用原则:
小儿恶性肿瘤由于生长迅速,早期转移和延误诊治,确诊时已为III、IV期晚期肿瘤者可达50%~70%【7、8】。对于此类晚期患儿

,争取原发肿瘤的完整切除和转移灶的满意控制是提高生存率的关键所在。近年,国内外文献均报道应用延期和二次手术治疗小儿晚

期恶性肿瘤,即通过术前化疗使原发肿瘤缩小,为完整切除创造条件,同时能有效地杀灭循环血液中肿瘤细胞徽小转移灶,减少肿瘤

细胞的远处转移。实践证明,其对提高晚期肿瘤手术切除率、减少手术并发症和延长无瘤生存时间具有积极意义【9、10】。

Berthold等应用术前化疗和延期手术治疗晚期神经母细胞瘤,肿瘤完全切除率从30%上升至60%,手术并发症明显减少【9】。本组

78例应用延期或二次手术资料也使肿瘤切除率从46.3%提高到88.5%,其中过去因为肿瘤较大、易出血、与周围组织不易分离而切除

困难的神经母细胞瘤经过术前化疗后手术切除率提高最为显著,从26.7%提高至90.9%,疗效令人鼓舞。
延期和二次手术的合理应用,严格掌握手术指征和正确选择手术时机是获得理想疗效的关键。延期或二次手术的指征,强调肿瘤的确

诊和切除可能性的判断。临床表现不典型、诊断不明确者均应手术探查、病理活检以明确诊断;临床判断原发肿瘤可能切除而全身情

况允许者均应争取一期完整切除肿瘤。延期手术仅应用于临床表现典型,CT、B超、IVP等形态诊断和VMA、HVA、NSE、AFP等肿瘤生物

标记明显增高,并且临床判断原发肿瘤不能一期切除的恶性肿瘤患儿。临床上多应用于诊断明确的神经母细胞瘤、肾母细胞瘤和肝母

细胞瘤,而对于软组织、后腹膜等其他临床不易确诊、缺乏特异性生物标记的恶性肿瘤病例,应先行检查活检,明确病理性质。二次

根治术的指征一般认为是:①肿瘤性质不明确,术中活检病理确诊而不能一期切除者;②原来临床判断有切除可能,手术不能完全切

除,化疗或局部放疗后CT、B超等检查证实仍有肿瘤残留;③肿瘤部分切除,化疗或放疗后原发肿瘤消失,但CT或B超证实仍有区域淋

巴结肿大,或VMA、HVA、NSE、AVP等生物标记物持续增高者。二次根治术的要点是争取肿瘤完整切除、区域淋巴结清扫和“肿瘤床”

的切除。
关于延期或二次手术的合适时机,诸多学者对不同化疗方案、化疗时间、化疗强度、化疗效应与其治疗结果进行相关性分析【2、11

、12】,但由于患儿个体差异甚大,结果常无统计学意义和确切定论。过早手术,常因化疗效应尚未完全发挥,转移病灶和原发肿瘤

控制不满意而致肿瘤完整切除困难,加之全身机体状况不良而致预后不良;而过长时间的化疗,又往往因化疗的毒性反应、肿瘤多药

耐药性的产生和肿瘤全身播散而失去根治机会。我们的体会是手术时机的选择完全取决于肿瘤对化疗的效应,一般应在原发肿瘤经一

段时间化疗后明显缩小并处于一个相对稳定阶段,VMA、AFP等生物标记显著降低,患儿全身蛋白营养不良得到基本纠正后进行根治性

肿瘤切除,多为术前化疗后2~6个月。我们的手术所见和病理观察都显示此时肿瘤明显缩小、包膜纤维化,大量肿瘤细胞已坏死和钙

化,此时手术出血少、易分离、切除率高。
延期和二次手术是小儿晚期恶性肿瘤外科处理的一个新课题,虽然其在提高手术切除率、减少手术并发症和延长无瘤生存时间上的积

极作用已被肯定,但仍有不少问题有待完善。尤其是术前化疗后常使组织病理不易识别,病理确诊和组织分类常受限制。近日有学者

报道应用细针穿刺、内窥镜活检明确病理后再应用化疗或局部放疗使肿瘤缩小或转移灶控制后行肿瘤根治术。

二、延期手术对小儿晚期恶性肿瘤长期生存和器官肢体保存的影响:
虽然术前化疗、延期或二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的方法已被广泛应用,其在提高肿瘤切除率和减少手术并发症的作用得到肯定

,但在相当一段时间内,对延期或二次手术治疗晚期恶性肿瘤的远期疗效、对如此治疗后是否能真正达到全身骨髓、循环中肿瘤细胞

的0级杀灭而长期生存仍有疑惑。随着延期手术的广泛开展和远期随访结果的陆续报道,对其在小儿晚期恶性肿瘤的长期生存的积极

作用已被肯定。日本研究学会110例晚期神经母细胞瘤的研究资料表明:延期手术加骨髓移植组病例的2年和5年无瘤生存率可达

71.5%和58.8%;其中Ⅲ期患儿2年和5年生存率均达100%,Ⅳ期的5年生存率也达45.6%,进展令人鼓舞【13】。本组延期或二

次手术组的远期随访2年生存率达76.8%,5年生存率46.4%,明显高于一期手术组的41.5%和20.8%,其中神经母细胞瘤的2年和5年

生存率分别达到75%和37.5%,横纹肌肉瘤的2年和5年生存率达90.9%和72.7%,生存率与美国、日本的报道相似【7、8、13】,充

分肯定了延期或二次手术对晚期恶性肿瘤患儿长期生存的积极作用。
延期手术的另一临床意义是对肿瘤患儿肢体器官保存和生活质量保证的积极作用。对肿瘤病变广泛累及重要血管、神经、脏器的患儿

,传统的治疗是肾上腺神经母细胞瘤的肾脏一并切除、横纹肌肉瘤的截肢、尿粪改道、全子宫阴道切除等方法常使患儿生活质量明显

下降而使家长难以接受。延期手术的临床应用使患儿肢体脏器保存的可能性大大增加【14、15】。神经母细胞瘤与肾脏关系密切者,

经术前化疗后边界较清、易于分离,常可达到切除肿瘤并保存肾脏的目的;肢体病变较广泛或累及重要肌腱、血管、神经者,目前也

常在活检病理确诊后,予化疗或放疗使原发肿瘤缩小后再行肿瘤切除术,以避免截肢而提高患儿生活质量;膀胱和前列腺部的横纹肌

肉瘤,现代治疗观念为保存膀胱功能,在通过膀胱镜或经会阴、耻骨上或剖腹探查明确病理后,应用化疗和局部放疗使肿瘤明显缩小

后,行部分膀胱切除,肿瘤摘除,前列腺切除等局部手术,术后再予放疗或化疗,IRS-Ⅲ的资料表明,如此膀胱或前列腺部的横纹

肌肉瘤患儿生存率也有60%,显著高于过去行全膀胱及直肠切除的IRS-Ⅰ、Ⅱ时的30%,生存率和生活质量均有显著提高 。而阴道

、子宫部的横纹肌肉瘤患儿,目前也主张经阴道活检确诊后,予化疗以后行肿瘤摘除或部分阴道切除,摒弃了过去全子宫、全阴道切

除的方法,以维持生育功能。随着骨髓移植、外周血干细胞移植、大剂量诱导化疗等术后辅助治疗方案的不断完善,其生存率和复发

率与过去扩大根治术结果相似,而器官肢体保存、功能维持使患儿的生活质量明显提高。本组资料提示这种延期手术使累及脏器切除

或截肢率从过去的25%下降到仅3.8%,尤其对小儿横纹肌肉瘤的肢体保存、泌尿生殖器官功能维持和肾上腺神经母细胞瘤的肾脏保

存作用更为显著。
另外,微小病灶(微小残存肿瘤)化疗的现代概念和理论,也支持小儿恶性肿瘤的治疗原则应以外科手术、新辅助化疗、局部放疗达到

控制或基本切除原发肿瘤,而并不要求达到肿瘤细胞0级杀灭而截肢、广泛切除周围脏器,因为残存微小病灶均可通过化疗而达到理

想治愈。微小病灶化疗的现代概念认为:(1)肿瘤经手术大部切除,使肿瘤缩小后,化疗药物更易进入微小病灶的肿瘤细胞内,易被

化疗治愈;(2)肿瘤明显减少后,宿主免疫抑制相对轻微,正常细胞对药物作用(毒性)的耐受性更好而使化疗有效而副作用减少;(3)

微小病灶细胞周期时间缩短,对大多数药物的敏感性更高,药物竞争性抑制的可能性减少和降低耐药变异的数量。总之,由于残存微

小病灶常可被术后化疗进一步消灭而治愈,使小儿恶性肿瘤手术范围趋向缩小,保存肢体和保存脏器功能,甚至通过多次根治,不断

更新化疗药物而得到满意疗效。

三、术前化疗和延期手术治疗恶性肿瘤的作用机理:
虽然众多小儿肿瘤医师已充分肯定术前化疗和延期手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的临床疗效【16、17】,但有关术前化疗对小儿晚期恶

性肿瘤的作用机理、延期手术治疗此类肿瘤的组织病理和生物特性改变,至今国内外报道甚少。本课题组在大宗病例临床资料分析的

基础上,应用组织病理、细胞图象分析、免疫组化、基因原位杂交和动物实验模型等研究手段,对化疗后肿瘤组织病理、增殖活性、

生物特性、血管形成等改变进行相关研究,探讨术前化疗治疗小儿晚期恶性肿瘤的作用机理。
本组研究表明术前化疗后肿瘤体积明显缩小、包膜增厚、肿瘤细胞大片凝固坏死、碎裂、固缩,同时伴有纤维组织增生或钙化,X3或

X4的病理改变者达73.8%,提示术前化疗药物使肿瘤细胞受到有效杀伤,肿瘤细胞变性坏死、肿瘤包裹局限是术前化疗后肿瘤组织的

主要病理改变,为肿瘤的易于切除、术中出血减少创造了良好条件。
细胞的异常增殖是恶性肿瘤的主要生物特性之一。小儿晚期恶性肿瘤,尤其是神经母细胞瘤、恶性畸胎瘤、胚胎癌,常有细胞增殖异

常活跃,G2和M时相四倍体比例较高、分化不良、远处转移率高,术后也常因早期复发而使治疗失败。我们应用图象分析、PCNA免疫

组化等了解术前化疗后肿瘤增殖活性改变,提示化疗后增殖活性明显降低,G0和G1时相细胞比例升高,而G2和M时相细胞比例呈下降

趋势,其作用机理可能为化疗药物抑制肿瘤细胞的异常有丝分裂,大量杀伤增殖期细胞而降低其生物活性,达到促使肿瘤逆转、限制

生长、控制转移的目的。近年,有关凋亡在肿瘤发生和消亡过程的作用为广大肿瘤研究者所重视,但化疗诱导小儿恶性肿瘤的研究结

果报道常大相庭径【18、19】本组应用TUNEL技术检测化疗组与未化疗组的肿瘤细胞凋亡指数,结果两组无显著差异。我们认为由于

化疗药物的浓度、剂量、耐药病例的凋亡缺陷等因素均可影响化疗药物诱导肿瘤凋亡的结果,而化疗后肿瘤凋亡虽然存在,但导致其

肿瘤缩小、增殖活性降低的主要机理仍为化疗药物大量杀伤肿瘤细胞、肿瘤细胞大量坏死。
除了组织病理、增殖活性外,许多肿瘤标记物被认为对小儿恶性肿瘤的预后、生物特性有重要价值。本组通过检测化疗前后神经母细

胞瘤病例的尿VMA和化疗后肿瘤的MYCN基因的原位杂交,提示术前化疗对其儿茶酚胺分泌和MYCN基因扩增有明显的抑制作用,使肿瘤

逆转,有向良性化转变或恶性肿瘤行为受到限制。
肿瘤血管形成在恶性肿瘤的生长及转移过程中有重要作用,肿瘤早期常由于缺乏血管营养而处于静止状态,当进入血管生长期才能迅

速增殖,而血管形成受抑即可导致肿瘤缺血坏死。通过血管生长因子调控研究,抑制肿瘤血管形成已成为肿瘤研究的一个热点。我们

通过化疗前后神经母细胞瘤VWF、VEGF和FLT-1的检测,了解化疗对肿瘤血管密度、相关因子、受体的影响作用,并建立了兔角膜肿

瘤种植模型,利用其天然透明、易于观察肿瘤及其血管反应全过程的特点,研究化疗药物对小儿肿瘤血管形成的干预作用。结果证实

术前化疗对肿瘤血管形成有明显的抑制作用,表明抑制血管形成也是术前化疗治疗晚期恶性肿瘤、抑制肿瘤生长,导致肿瘤缺血坏死

的一个重要作用机理。

四、小儿晚期恶性肿瘤治疗的现代概念与策略:
由于小儿恶性肿瘤就诊时有相当部分的病例已属晚期,在强调早期诊断的同时,对晚期病例的治疗进展是改善小儿恶性肿瘤的严峻课

题。随着化疗药物的不断更新、综合治疗方案的完善和延期或二次手术的开展,使晚期或复发等难治病例的生存率不断上升,证实正

确的治疗策略、充满信心的积极治疗,仍可使晚期恶性肿瘤患儿获得满意疗效和良好生活质量。
小儿晚期恶性肿瘤病例,无论是肿瘤累及重要脏器不能一期切除,还是肺、肝或其它远处转移,均应先予术前化疗或放疗,使原发肿

瘤明显缩小和转移灶得到满意控制后再予根治性手术和进一步治疗。但在术前化疗或放射前,主张应用细针穿刺或小切口活检明确病

理性质和组织类型,以避免误诊和不必要的化疗,并可针对不同组织类型制定合适的治疗方案。小儿恶性肿瘤复发病例的进一步治疗

方案的确定和预后常取决于复发部位、组织病理亚型、肿瘤切除至复发的时间长短和原治疗方案。一般认为,组织结构良好、原应用

单纯化疗而复发者,可二线化疗药物再次化疗,使肿瘤缩小或转移灶控制后再施手术切除病灶,术后加用放疗。而组织结构不良或原

治疗方案已为二线药物联用或加用放疗后,并在肿瘤切除后短期内即复发者,预后常较差,可试用新的化疗药物并结合骨髓移植。
基于对小儿晚期恶性肿瘤治疗的认识提高和各种诊治手段的不断更新,小儿恶性肿瘤的治疗原则和处理概念亦已有很大变迁。即使已

是晚期恶性肿瘤,治疗目的不仅满足于存活率的提高和生存时间的延长,而且要求生活质量的提高,治疗原则已由过去的安全、根治

变迁为肿瘤根治、功能维持、心理健康的三者有机结合。儿童肿瘤患者制定治疗方案时必须考虑治疗对其正常生长和发育能力的影响

。在争取长期生存的前提下,避免器官、肢体的切除或致残,减少不必要和过度的治疗,将肿瘤治疗中的副作用和后遗症控制在尽可

能小的范围内,提高患儿生活质量已成为小儿肿瘤治疗的宗旨和要求。
总之,当前小儿晚期恶性肿瘤的综合治疗,应根据患儿的机体状况、肿瘤的病理学分类、组织亚型、临床分期和进展趋势,合理地、

有计划地应用有效、安全、可靠的治疗手段进行综合治疗。有效化疗使手术范围不必为强求肿瘤细胞0级杀灭而不断扩大;术前化疗

或二次手术前的全身化疗常使肿瘤缩小、局限、辅以局部根治手术常可达到保存肢体或器官,维持生理功能的效果;由多方案交替或

滚动应用在预防肿瘤耐药性和提高化疗疗效的同时,亦可预防单一化疗药物的累积毒副作用影响。另外,儿童肿瘤存活者的健康评价

已日益引起重视,这种健康评估内容不仅包括肿瘤治疗给患儿带来的生长滞后、性功能受损、放射或药物性心肺功能损害和智力损害

等生理健康状况,还包括这类儿童或青少年的自身感觉、心理效应、对复发的担忧、重新返回社会的困难和学业的忧虑等心理健康状

况。为此,要求小儿肿瘤医师对小儿恶性肿瘤患儿,在不降低疗效的前提下选择治疗方法时考虑远期生理健康,治疗中及时发现心理

、教育问题,适当干预减少远期危害。

结 论

一、10年间78例小儿晚期恶性肿瘤接受延期或二次手术治疗,与80例一
期手术治疗病例比较,肿瘤切除率达88.5%,明显高于一期手术的46.3%,肿瘤累及脏器切除或截肢率明显降低。
二、延期或二次手术组的2年和5年生存率达76.8%和46.4%,明显高于一期手术组。不同临床分期和手术结果的生存率差异有统计意

义。
三、组织病理、细胞图象分析、PCNA和TUNEL检测提示术前化疗后肿瘤包膜增厚、肿瘤细胞坏死、组织纤维化,细胞增殖活性明显降

低是延期手术治疗晚期恶性肿瘤的主要作用机理,而化疗组和未化疗组的细胞凋亡无显著差异。
四、术前化疗前后尿VMA检测及MYCN基因原位杂交结果提示术前化疗对神经母细胞瘤生物活性具有明显抑制作用;神经母细胞瘤的VWF

、VEGF、FLT-1免疫组化检测及兔角膜肿瘤血管形成实验均提示术前化疗对肿瘤血管形成有抑制作用。
五、112例肿瘤切除后远期随访及资料分析提示软组织肉瘤、镜下肿瘤残留、组织结构不良是小儿肿瘤复发的主要原因,而术前化疗

和再次手术仍能使复发病例获得理想疗效。

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