Header image  
 上海申康医院发展中心副主任
 复旦大学医院管理研究所所长
 
 

 
 
     
 
 
   
     

   

 
 

创规者申康

        编者按:“公立医院究竟如何实现专业化、精细化管理?如何有效控制成本,避免盲目贷款和重复进口大型医疗设备?如何加强对医院院长和医生的绩效考核?这些都是多年来想解决而难以解决的问题,而申康的做法恰恰是在有效破解这些难题方面提供了新鲜经验。”

        今年初,国务院参事室公立医院深化改革专题调研组在结束了长达5个月的九省市广泛调研之后,形成了一份关于推进城市公立医院改革的建议。上海医改是这份报告唯一提及并得到认可的管办分开模式,调研组认为,申康模式应该在目前的基础上,进一步“解放思想”,“大胆探索”。

        申康模式是上海市卫生管办分开的载体。2005年4月4日,上海市人民政府发布了《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革方案的通知》。上海申康医院发展中心同年成立,正式扛起了探路管办分开的大旗。然而,围绕着体制内还是体制外,管办分开路径选择的争论始终没有远离申康,国家相关部委对申康模式也观点相左。

        国务院参事室调研报告的问世,最终平息了这一争论。在探索了4年之后,上海申康医院发展中心首次打破沉默,本刊作为独家媒体赴上海采访,见证了这场有可能代表医改重要方向的申康模式。

        黄浦两岸,历来是推进中国改革开放的华场。

        国家医改方案方于2009年4月6日才公布,而上海医改却早已先行了四年。

        改革源于2005年。上海市人民政府转变政府职能,出台《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革方案的通知》,实施政府对医疗卫生管、办职能行使主体的规范分离,强化卫生行政部门的政府公共卫生服务和医疗卫生全行业管理职能,改革公立医院的管理体制,以上海申康医院发展中心(以下简称申康中心)作为公立医院国有资产的出资人代表,承担政府办医职责。

        医院易主

        “卫生局是政府行政机关,负责对不同办医主体、不同属性的医疗机构依法实施全行业监管;我们是办医主体,负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。”在别人仍旧观念模糊的时候,申康中心副主任高解春却对管办分开的定位区分得非常清晰。

        按照上海市政府规定,上海市申康医院发展中心是国有非营利性事业法人,属于全额拨款的事业单位,是市级医院的国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的主体,履行国有资产出资人职责。

       成立伊始,上海市级财政直接拨款的23家三级医院划归申康中心,在全市总计36家三级医院当中占了三分之二。

        体制改革的影响力也波及到了卫生局和相关医院。有专家告诉记者,卫生局是被改革方,它在职责、部门利益调整后,失去了长期来因医院行政隶属关系而直接采用的人财物管理的抓手,容易产生失落感。如何通过转变职能、加强全行业监管手段来实现管理目标,对卫生局也是一个挑战。但是,这一改革有利于卫生行政部门从管脚下变成管天下,有利于卫生行政部门代表公共利益,对多元化的各类主体的办医行为进行公平监管。

       上海市岳阳中西医结合医院院长房敏回忆了医院院长们当时的心态,“刚开始担心申康中心也会变成一个‘婆婆’,比原先多增加一个环节,那医院肯定是吃不消的。后来事实证明:申康中心是办医主体,代表政府投资举办公立医院,卫生局是对整个医疗市场进行全行业监管,职责划分非常清楚。”

        目前,这种职责划分已经相当清晰。上海市正在郊区新建5家三级医院,卫生局负责按照区域卫生规划进行布点,而申康中心则负责具体建设。

        权力收放

        很多院长感到幸运,申康中心最终没有变成一个多事的“婆婆”。《中国医院院长》记者观察到,这种幸运并非出于偶然,而是根源于管办分开的体制安排。

        作为政府出资人主体和办医主体,申康中心成立之初就理顺了公立医院的责权利关系,根据所有权和经营权相对分离的原则,把能下放给医院院长的经营管理权力全部下放,同时把资产所有权予以回收。

        高解春说,申康中心将医院的人事管理权、内部组织结构设置权、经济分配权、年度预算执行权等医院的经营自主权下放给医院院长,明确院长作为医院的经营管理者,负责医院日常运营管理。这一举措在许多院长看来是尊重并充分落实了医院的独立法人地位。

        上海市第六人民医院何梦乔院长因此增加了十多项管理自主权,“原来一些很细小的工作,医院都没有自主权,现在却不一样,延长退休、引进人才等等,原来都是要报主管部门审批的,现在申康中心全交给我了。”

        申康中心把国有资产所有权集中回收,规范医院的重大投资、对外投融资、资产重组兼并和资产处置等行为,全面加强国有资产监管。“以前几千万元的设备,院长要买就买,要销就销,现在对外投资、银行贷款都由申康中心统一监管。5万元以下的固定资产要报废,医院可以核销,5万元以上的必须报申康中心批准。”何梦乔说。

        申康中心成立后,选择“十一五规划”作为施政纲领,把增强公益性和综合竞争力作为贯穿其中的主线。高解春说:“我们从规划的角度让大家知道什么是对的,什么是错的,鼓励什么,限制什么,引导医院走向政府办医想要达到的方向。”

        新华医院院长徐卫国说,医院能够实现跨越式发展的根本原因是在申康模式的框架下,通过制定医院发展规划、院长绩效考核、推行全面预算管理等,认真扎实地寻找到了影响医院发展的瓶颈,推动了医院发展。从业务指标上看,新华医院去年人均业务量名列上海第一,学科发展、门急诊量、出院病人等十多个指标都排在上海市医院前列,出院病人量同比增加27%,手术量同比提高55%。

        管理新路

        由于受到药品加成率降低的政策变化导致药品加成收入减少,医保总控超预算分担、能源和材料价格增长、人力成本支出增长、银行贷款付息压力增大等问题影响,医院近年来运行成本明显增加。申康中心推行了以五年规划和年度计划为基础的全面预算管理,将医院所有收支纳入预算管理。指导医院每季度对收支情况、预算执行、成本效率进行全面分析。今年还在所有医院推行了成本核算。


上海市每家医院都想借助医药卫生体制改革的机会,大踏步往前走。    

        何梦乔说:“申康中心要求我们医院整理出五年来的财务状况,把上海市财政局领导邀请到医院现场办公,反映医院发展的实际困难。申康中心还邀请市人大、医保等部门到医院,感受医院发展的真正难题,想方设法努力争取政府部门的支持,增加对医院的投入。

        上海市精神卫生中心院长肖泽萍告诉记者:“申康中心给我们印象最深的是对医院的服务和指导。从主任到办事人员,都有很强的服务意识和服务能力,以服务的形式达到了管理的目的。申康中心的工作没有让医院感觉到不便,相反给了我们很多帮助和指导。他们对23家医院都非常熟悉,经常会实地考察,看哪些地方可以改进。”

        “为了建设市第六医院的医疗大楼,申康中心组织了19次由市领导、发改委等部门参与的现场办公。在申康中心的争取下,原本财政投入也从最初的40%,上升到50%,再到后来的60%。” 何梦乔实实在在感受到了体制改革带来的新变化。

        在记者面前,很多医院院长都掩饰不住类似何梦乔这样的喜悦。龙华医院院长郑锦说:“每家医院都想借助医药卫生体制改革的机会,大踏步地往前走。国家中医临床研究基地建设项目涉及全国16家中医院、13个病种,很多中医院是一家甚至两家医院一起研究一个病种,只有龙华医院是一家医院研究两个病种。申康中心把项目建设纳为重点工程,从规划、设计、推进,到立项、启动、验收等,申康有一批专业人员配合医院一起推进,这
对医院发展非常重要。”

        房敏对此深表认同,“申康不只关心西医院,也关心中医院发展,让我们感到国家愿意在同样标准下看待中医,对中医院也会舍得投入。无论是在硬件还是在软件方面,上海市的4家中医院近些年变化很大,这里面很多都
是申康中心的贡献。我们医院是上海中医药大学直属医院,反而比申康中心直属的上海市中医院获得的支持还要大,这是铁定事实。”

        申康中心成立后,医院不必再像以前那样四处找支持,跑项目,申康加强了服务和指导。房敏说:“我们的很多工作需要取得上海市各个部门的批准,申康中心在这方面给予很多支持,比如土地划拨,申康从立项、申报、审批会议等全程参与。考虑到中医院运行成本较高、收支节余不理想,申康中心还专门投资400万元用于医院的节能降耗。”

        高解春解释说,申康的指导思想就是高效,既要履行好两个责任主体的职责,又要为医院建设发展服务。这也是获得大家认可的原因之一。

        申康中心还借鉴国内外先进的医院管理和服务理念,推出了医联工程、日间手术、日间化疗、临床路径管理、便民服务中心等一系列举措。医联工程是2006年10月启动的,总共投入1.5亿元。记者通过医院的信息端口看到,患者的基本信息、医生处方、检验结果等,都实现了医院间的共享。徐卫国院长告诉记者,医联工程既降低了医疗费用,又减少了患者的奔波之苦,同时还提升了医院的数字化水平。

        系统改革

        上海市曾委托多个单位设计过申康模式,复旦大学胡善联教授便参与其中。他告诉本刊,政府部门的主要工作是体制上的安排,尽管它在管办分开上起主导作用,但在医院管理上不可能管得过细。随着体制层面改革、多元化办医的实现,政府作为办医主体,管与办自然会出现矛盾。如果医疗机构内部出现非公成分,管办分开就成了必然结果,必须通过法人治理结构,将经营者与出资人、院长与办医主体的权利分开。

        “管办分开可以借鉴国有企业改革的经验。国务院很多部门过去都有附属的国有企业,政府职能转变后,很多这类部门被取消了。政府成了管理者,面对所有企业,既包括国有企业,又包括民营企业,实现了管与办的分开。”胡善联说。

        还有专家告诉记者,管办分开是所有行业的共同命题,不只出现在医疗卫生部门,工商、人事、社会保障部门也同样需要管办分开。这位专家告诉记者:“原来的集贸市场都是由市工商局举办,这对公平监管是不利的,后来集贸市场与工商局脱钩,纯粹的监管才得以实现。这是深化行政管理体制改革,实现政府职能转变的实例。”

        实际上,申康模式也正是上海市政府职能转变改革的组成部分之一。除了卫生之外,当年上海市还在水务、交通等系统同时实行了管办分开的改革试点。这一综合配套改革的利好环境是申康模式成功的重要原因之一。

        专家指出,申康模式既加强了卫生行政部门全行业监管的职能,又明确了公立医院国有资产出资人代表和政府办医主体,加强了公立医院专业化、规范化和精细化的管理,引导医院增强了公益性,提高了管理效能,体现了办医院的宗旨。同时还落实了公立医院的独立法人地位。

        上海管办分开的探索已经被证明是卓有成效的。

        链接

        上海市卫生行政管理主体的主要职能

        实施管办分离改革后,上海市卫生局作为主管全市卫生工作的政府组成部门,除继续全面履行公共卫生管理包括直接举办部分公共卫生机构等职能外,全面履行对全市医疗卫生行业管理的职能,具体为:

        组织制定本市卫生事业发展规划、区域卫生规划、卫生改革发展的政策与方案,并组织实施、协调指导、监督落实;

        负责公共卫生和重大疫情疾病的预警、监测、管理、应急处置;

        负责医疗机构、医疗卫生从业人员及实施行政许可的大型医疗设备的准入管理、监督执法;

        负责制订或审定(审核、批准)各级各类医疗卫生机构及相关服务的质量标准、技术规范、职业道德规范,并实施监督和管理;

        发布医疗卫生服务供求、服务质量、技术质量、医德医风和医疗执业行为等信息;组织开展医学教育、医学科研、全民健康教育等。

        上海市政府办医主体的主要职责

        上海申康医院发展中心是上海市政府设立的国有非营利性的事业法人,是市立公立医疗机构国有资产投资管理运营的责任主体和政府办医的责任主体。它根据市政府的办医要求,履行国有资产出资人职责,接受市卫生部门的行业管理和业务指导。其主要职责为:

        贯彻和执行各有关卫生工作的方针、政策、规范和规划,坚持正确的办医方向,办好市级公立医疗机构;

        负责市级公立医疗机构的重大决策、资产权益和经营者聘用,负责市级公立医疗机构的投资、融资、建设、运营、管理和考核,确保政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全有效;

        推进市级公立医疗机构改革和完善管理体制与机制,建立有效的激励和约束机制,推进市级公立医疗机构国有资产进退盘活,提高办医质量和效率等。

        摘自《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革方案的通知》2005年4月4日


        23位院长的绩效考核

         考核公立医院院长的管理业绩并不难,难的是用什么样的专业指标和什么样的科学态度才能让被考核的医院院长们发自内心地称道。

        文/本刊记者 修金来 赵红

        “没有人考核我,我是自己考核自己。年初给自己定规划,年底再给自己做总结,全凭自觉。”某医院院长曾对《中国医院院长》如此表白。

        长期以来,由于受到评价主体不确定、医院目标多元化、医院绩效难以定量等因素的影响,公立医院院长的绩效考核一直是个没人愿意碰、也没人有把握碰的“模糊问题”。公立医院院长的管理业绩自然无从得到独立而科学的评价,床位、收入、门诊量和住院病人数等成为衡量医院院长业绩的“运营”标尺,行政上的表现则成为“政治”标尺。

        然而,在2005年9月被划归上海申康医院发展中心(以下简称申康中心)管理的23家公立医院的院长们,却在申康中心的引领下,开始了全面绩效考核之下的专业化、精细化和职业化管理路程。

        被考核院长普遍认同

        “2007年4月,我第一次拿到《2006年度绩效考核情况反馈》;2008年3月,我又拿到《2007年度院长绩效考核情况反馈》,今年4月即将拿到第三份情况反馈。”上海市第六人民医院院长何梦乔把两份绩效考核情况反馈表交给《中国医院院长》。


在申康中心的引领下,23家公立医院开始了全面绩效考核之下的专业化、精细化和职业化管理路程。

        “这都是公开透明的考核结果,申康中心对我每年的工作业绩进行考核评价,哪些方面进步了,哪些方面需要努力,写得非常清楚。每年的绩效考核会给医院院长评A、B、C、D四级。A、B级会受到激励,D级属于不合格。对公立医院院长来说,看重的是自己的管理业绩获得肯定。”记者看到这两份反馈材料,都分为考核结果、绩效考核
指标分析和建议三部分。何梦乔连续两年被评为A级。

        “对院长的年度绩效考核,其实是对整个医院的综合性考核。我认为这样的考核不仅非常必要,而且是对国内公立医院整体运营效果评价方面一个很有益的探索。”上海新华医院院长徐卫国对此充分肯定,“申康做事非常严谨,前期特别为院长绩效考核专门成立了一个课题组,对院长考核项目的设置、考核内容的划定、考核指标的选取做了大量的调查研究和专家论证。而且在这两三年中,申康还在不断地听取我们院长的意见,来完善考核体系。从我的角度看,这是一项立体的、三维的、上下前后左右全方位的院长考核,已经很难再用辩证法提出新的考核指标。”

         上海龙华医院院长郑锦是2008年11月刚被上海中医药大学任命的院长,此前,她是这家上海老牌中医院的副院长。“以前虽然不是直接考核我,但是我们都知道申康考核院长的全过程。因为他们会跟领导班子沟通如何解决考核结果中反映出来的问题。”郑锦告诉本刊,“申康每个季度都会下发一份统计报表,23家医院的统计数据都在里面。可以拿数据跟当年目标比较,也可以跟同级医院比较。”

         “我觉得申康整个管理非常有序,院长都是在申康的引导下往前走。感觉到有压力,但是又没有感觉到没办法做下去。”郑锦感慨道。

         绩效考核缘于管办分开

        截至本刊发稿时,新医改方案已新鲜出炉。方案明确规定,“界定公立医院所有者和管理者的责权,完善医院法人治理结构”,其意味在于,医院院长作为医院的首席执行官(管理者),必须要向医院的所有者(政府)就医院的运营管理负责。

        此时,作为23家公立医院办医主体的申康中心,已经在“所有权与管理权”分离的状态下成功运营了四年。上海申康医院发展中心副主任高解春说:“申康代表政府出资人对公立医院实施办医主体职能,必然要考虑医院怎么发展、怎么建设。”

        申康中心成立后,立即牵头组织部分院长与复旦大学及有关医院管理专家共同组成课题组,开展“大型公立医院经营者绩效评价体系”的课题研究。先后征求了7轮意见,访谈涉及120人次,国内资深医院管理专家、上海市级医院院长以及申康中心理事会成员、相关委办局和各大学的意见和建议均在其中。

         上海申康中心规划发展与绩效评估部主任郭永瑾说,申康中心参照了上海国资委对国有大型企业的管理办法。国企负责人要对资产负有保值增值的责任,而公立医院是非经营性国有资产,因此上海申康对医院院长的考核更侧重于国有资产的“保值增效”。“比如对宝钢、石化等大型国企的管理,国资委会把选人当作关键,怎么选择董事长、怎么考核董事长。申康对公立医院的考核要求,就是借鉴了国有企业的成功管理经验,谁来当院长,怎么考核院长。”

         最后,申康在借鉴国内外医院绩效评价、企业绩效评价、国资委对经营者的业绩评价的基础上,运用国际上通用的“平衡计分卡”战略绩效管理办法,系统研究了评价指标体系的定位、框架、指标、权重和计分标准,从300多个绩效指标中筛选出23个考核指标,初步提出了院长绩效考核的指标体系和计分方法,相关课题研究报告达9万多字。

        五年规划为考核垫底

        院长绩效考核并非申康成立以后的第一项工作。高解春对《中国医院院长》说:“申康成立以后,确定了六项重点工作:一是落实医院自主权、明确院长职责;二是全面清产核资、摸清家底;三是制定十一五规划;四是开展全面预算管理;五是实施院长绩效考核、把公立医院履行公益性职能放在首位;六是加强审计监督。同时积极优化医疗服务,合理地降低医疗费用,加快医院软硬件建设发展。我们的工作完全是按照这个既定思路向前推进的。”

        委托专业会计师事务所对23家医院的资产情况进行全面清产核资亦即所谓的摸家底之后,申康开始要求各家医院在两个月内做出医院的十一五规划,这一要求给许多医院院长留下深刻印象。


上海市申康发展中心在所属医院成立便民服务中心,用一个服务平台集中解决患者困难。

        “以往上级部门做规划,通知下来后会要求十天之内就交稿。大家都是填完数据然后就上交,能否做到就是另外一回事。”高解春认为,“十一五规划”是申康六项重要工作的支柱,所以预备出整整两个月的时间与23家医院一起制定规划。在申康的要求下,23家医院不仅规划出医院的五年发展目标,还把目标分解成年度计划。然后,申康理事会成员对23家医院的五年规划进行系统评估论证,对每份规划提出意见。

         何梦乔在评价申康的十一五规划时说:“以往也有规划,但要求这么严格,对项目如此量化的,却从未有过。”

        全面预算管理的要求也被列入申康院长考核的附加指标。申康要求医院每年要依据五年规划以及当年发展目标,确定全年预算,并要求预算和支出相比每年不能超过10%,以后会逐步降低到相差不超过5%。“预算管理做了两年,现在是越做越好。”郑锦说,“前两年做的时候都是领导做预算,今年申康要求我们7月就开始做明年的预算。动手早就可以自下而上、自上而下地做,做好以后,第二年就完全按预算执行。”

       先定向再定量定性

        “申康其实是帮助院长一起对医院进行管理,最终引导公立医院院长办好医院。”郑锦充分认识到申康这23个考核指标所蕴含的深意,“我可以通过这种引导更加明确我的职责。我应该做什么事,我怎么样才能把事情做好,我平时要关注哪些内容,这些对于我本人和医院来说都非常重要。”

        上海市岳阳中西医结合医院院长房敏也表示特别理解院长绩效考核的要义。“申康的绩效考核有两个特点:一是引导医院公益办院的方向,二是依据国家卫生政策和卫生事业发展导向,告诉院长该关心什么,不该关心什么。”

         院长的理解和申康的设计初衷完全吻合。“我们制定考核办法的主要原则就是申康要给公立医院发展定位方向。”高解春认为,在新医改背景下对公立医院办院方向的引导至关重要,“申康既要坚持公益性质,着力缓解看病难、看病贵的问题,又要遵循医院发展的基本规律,引导医院加强内涵建设,走可持续发展道路。”

         在公益与效率原则的主导下,申康确定了定量与定性相结合,纵向与横向相结合,多角度、多层次综合分析与评价的考核体系,同时对综合性医院(含中医类医院)、专科医院进行分类考核,明确考核结果与院长的绩效奖惩挂钩,历年绩效考核结果将作为院长任期评价的重要组成。


座落在老城区的上海申康医院发展中心,百余年前曾是一处私家花园。

         定量考核是考核医院运行的客观绩效数据,包括社会满意(权重50%)、管理有效(权重17%)、资产运营(权重6%)、发展持续(权重19%)、职工满意(权重8%)5个方面共23个基本指标和8个修正指标,满分为100分。定性考核则对能够综合反映医院运行绩效和院长管理业绩的一些难以量化的因素进行综合评议,主要是从平安建设、办院方向两个方面进行考核。平安建设方面包括重大安全生产(消防)事故、医疗事故、违法违纪案件等造成社会影响的,直接给院长绩效降级处理;平安办院方面主要指医院如果出现执行政府指令性任务不力的(如突发事件应急处理、干部保健、医疗改革、年度重点工作、预防保健等任务),或者乱收费、不良执业等不规范的医疗行为,造成社会影响的,直接给院长绩效降级处理。

        “定性考核有点类似一票否决指标,是为了引起院长的重视。”高解春解释说。

         2007年,申康又在绩效考核中增设了两个附加分指标:纵向资源整合和全面预算管理,以考核医院院长在支援社区和郊区卫生工作方面以及全面预算管理方面的业绩。经过清晰、准确的调整和修正,申康的院长绩效考核体系日趋完善。

        要当帮手而不要当“婆婆”

        申康刚成立的时候,很多院长担心又多出一个“婆婆”,重复检查、重复汇报、重复申报等麻烦会接踵而至。然而,申康非常务实地解决了院长的疑虑。院长们发现,申康虽然不搞检查,但绩效考核做得很好,公开透明,医院管理者的价值也会得到充分体现。

        “申康和上海市卫生局配合得很好,没有任何冲突和重复。考核工作都是贯彻在日常工作中间,不用你去应付什么检查和汇报之类的工作。”上海精神卫生中心院长肖泽萍透露,“病人满意度的数据来自上海市纠纷办公室的万人问卷调查;医疗综合质量的数据来自上海市医院管理年督查得分;科研论文发表的数据来自于统计源期刊数据库的统计;其余多数数据如国有资产的保值、流动资金等情况则通过医院的财务审计报告自动生成。”

         上海申康中心医疗事业部主任于广军说,申康对绩效考核的务实科学态度、对医院发展建设规律的特别尊重,体现在对不同医院的个性化考核要求上。

         除了对综合性医院和专科医院进行不同的分类考核以外,申康还对综合性医院中的中医院进行分类考核。

        “申康的考核原则是用数据说话,同时也考虑中医医院和部分专科医院的特殊性,如妇产医院、儿童医院和精神病医院。他们很注重与院长的沟通,尊重院长的意见和建议。考核不是最终目的,最终目的是各个医院的绩效得到了持续改善。”肖泽萍院长说。